С самого начала пандемии было ясно, что дети гораздо меньше подвержены риску тяжелого заболевания от SARS-CoV-2, чем взрослые. Менее ясно, как он проявляется у них и какова их восприимчивость к вирусу. Дэвид Кокс спрашивает, что удалось выяснить за три года исследований и опыта.
Как влияет ковид-19 на детей сегодня?
Случаи критического заражения детей Covid-19 остаются редкими, несмотря на то, что дельта-и омикрон-варианты оказались значительно более искусными в инфицировании детей, чем предыдущие варианты. На ранних стадиях пандемии расчеты показывали, что вероятность заражения детей атипичной пневмонией была ниже. А одно из первых крупных ретроспективных исследований детей и ковида-19, проведенное китайскими учеными в первый год пандемии, показало, что до 90% случаев заболевания детей протекали бессимптомно, в легкой или умеренной форме.
"Дети чаще, чем взрослые, болеют бессимптомными или легкими инфекциями", - говорит Анна Сик-Самуэльс, доцент педиатрии в Медицинской школе Джона Хопкинса. "Большинство детей, госпитализированных с тяжелой формой ковид-19, были невакцинированы, и у многих из них были дополнительные сопутствующие заболевания". Сик-Самуэльс описывает детей с диабетом 2 типа или ожирением как наиболее подверженных риску развития тяжелой формы ковид-19. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что дети с неврологическими нарушениями или многочисленными сопутствующими заболеваниями особенно подвержены риску госпитализации или смерти.
Дети вырабатывают больше интерферонов на поверхности слизистой, которые быстро предупреждают иммунную систему при первых признаках инфекции, затрудняя проникновение вируса в организм.5 Считается, что у них также быстрее развивается врожденный иммунный ответ, поскольку их Т-клетки в основном не обучены, что дает им большую способность реагировать на новые вирусы. Кроме того, они могли приобрести специфические антитела или клетки памяти в результате предыдущего контакта с эндемичными коронавирусами, которые обычно циркулируют среди младенцев.6 Было установлено, что этот слой иммунитета у родителей младенцев и детей младшего возраста более активен, чем у других взрослых. Одно исследование показало, что взрослые, живущие в семьях с маленькими детьми, реже болеют тяжелой формой ковид-19, что, возможно, объясняется приобретенным иммунитетом в результате регулярных коронавирусных инфекций.
У большинства детей также гораздо реже встречаются аутоантитела в крови, которые направлены против собственных клеток организма и активно выводят из строя интерфероны, препятствуя способности организма противостоять вирусам.7 Аутоантитела, как правило, увеличиваются в организме с возрастом, поскольку мутации накапливаются в течение жизни, и их уровень значительно выше у людей в возрасте от 50 лет. Взрослые также более склонны к повреждению эндотелия вследствие различных заболеваний и поведения, включая курение, диабет 2 типа, гипертонию и ожирение. Это повреждение связано с воспалением, которое быстро становится чрезмерным при активации иммунной системы в ответ на инфекцию SARS-CoV-2. "По мере того, как люди становятся старше, есть некоторые доказательства того, что реакция иммунной системы может вызвать большее повреждение тканей", - говорит Сик-Самуэльс. Поэтому у пожилых людей иммунный ответ может быть более медленным и интенсивным, что приводит к более серьезным заболеваниям".
В какой степени дети распространяют ковид-19?
Одним из основных вопросов, обсуждавшихся в ходе пандемии, была степень передачи вируса детьми - вопрос, напрямую связанный с политикой закрытия школ. Определение относительной заразности детей было далеко не простым, отчасти потому, что бессимптомные случаи, как правило, остаются незамеченными, и бывает трудно выявить инцидент, когда вирус распространяется по семье. В настоящее время многие исследования показывают, что дети играют существенную роль в распространении вируса даже при бессимптомном течении. Исследования анализа фекалий выявили длительное вирусоносительство у детей, у которых не было никаких симптомов инфекции.8
"В 2020 году многие люди не думали, что дети обычно могут заразиться ковид-19, а если и заражаются, то не являются эффективными переносчиками", - говорит Лаэль Йонкер, детский пульмонолог из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне. "Сейчас люди в целом согласны с тем, что часто именно дети приносят SARS-CoV-2 в семью. Мы показали, что дети, даже если они бессимптомны или находятся в предсимптомном состоянии, могут переносить большое количество вируса в носу и верхних дыхательных путях".
Помогают ли прививки детям?
Вакцинация не может полностью предотвратить заражение детей SARS-CoV-2, но она, по-видимому, останавливает распространение вируса.9 Исследования, пытающиеся проследить, как вирус передается от одного ребенка к другому, помогли определить важность вакцинации в снижении передачи вируса в обществе. Одно эпидемиологическое исследование, проведенное в австралийских школах, пострадавших от вспышек омикрон, показало, что среди детей младшего школьного возраста распространение вируса более чем в восемь раз выше, чем среди старшеклассников. Авторы пришли к выводу, что это связано с большим количеством вакцин среди 12-18-летних детей в стране; другая возможность - более тесный контакт между детьми младшего возраста. В результате, некоторые ученые считают, что относительно низкий уровень вакцинации среди детей младшего школьного возраста во всем мире способствует росту числа случаев заболевания. "В настоящее время в США на долю детей приходится почти 20% случаев заболевания ковидией", - говорит Йонкер. "Сейчас, когда в школах возобновились занятия, мы ожидаем, что число случаев заболевания возрастет. На местном уровне мы начинаем наблюдать повышение уровня вируса в сточных водах, и дети, вероятно, способствуют этому повышению уровня вируса в сообществе".
Другие педиатры, однако, отмечают, что компромисс между риском и пользой от вакцинации детей младшего возраста для предотвращения распространения Ковид-19 среди более широких слоев населения не является однозначным. Шамез Ладхани, специалист по педиатрическим инфекционным заболеваниям из Лондонской больницы Святого Георгия, говорит, что, хотя вакцинация детей с основными заболеваниями - это "не вопрос", повторная вакцинация здоровых детей отвлекает ресурсы от других важных кампаний по иммунизации детей. "В итоге приходится вакцинировать много детей, чтобы добиться небольшого улучшения результатов на популяционном уровне", - говорит Ладхани. "Становится сложнее оценить риск и пользу, потому что мы знаем, что риск [заболевания ковид-19] для здоровых детей невелик".
Более восприимчивы ли дети старшего или младшего возраста и почему?
Хотя тяжелая форма ковид-19 у детей встречается довольно редко, педиатры говорят, что большинство случаев заболевания в настоящее время приходится на очень маленьких детей, не прошедших вакцинацию. "Несмотря на то, что в США вакцины доступны для детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, их использование довольно низкое, поэтому повышенный риск развития тяжелого заболевания сохраняется у самых маленьких детей", - говорит Йонкер. "Вакцинация мамы помогает защитить младенцев, но эта польза ослабевает к 6 месяцам или около того".
Ученые смогли определить некоторые причины, по которым одни дети кажутся более восприимчивыми, чем другие. Основные состояния здоровья, такие как диабет 2 типа и ожирение, являются ключевыми факторами риска,11 но в очень редких случаях у детей могут быть генетически обусловленные иммунодефициты, которые влияют на способность системы интерферона 1 типа работать правильно.
Что мы знаем о мультисистемном воспалительном синдроме?
Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) - это очень редкое, но серьезное осложнение ковида-19, которое поражает сердце и другие основные органы, такие как желудок, печень и кишечник, и может привести к летальному исходу. До того, как вакцины стали широко доступны, по оценкам, это осложнение поражало примерно 316 из каждых 1 000 000 детей, инфицированных SARS-CoV-2.12 В 2020 году MIS-C вызывало беспокойство педиатров, хотя исследователи отмечают, что за последние два года случаи госпитализации с этим осложнением стали гораздо реже,13 поскольку вакцины, похоже, снижают риск, наряду с повышением иммунитета населения против существующих инфекций.
Мы только начинаем понимать, что вызывает MIS-C. Поскольку симптомы обычно начинаются через четыре-шесть недель после первоначального заражения, иммунологи считают, что эта болезнь может представлять собой наиболее тяжелую форму длинного ковида. Одно из исследований показало, что у детей с MIS-C, как правило, вначале наблюдается легкая форма заболевания, но вирус задерживается в кишечнике, раздражая его слизистую оболочку и вызывая утечку вирусных антигенов в кровь, откуда они могут попасть в другие органы. Один из этих антигенов может даже выступать в качестве суперантигена, вызывая сильную воспалительную реакцию - гипотеза, которая в настоящее время изучается.
"Наиболее хорошо поддерживаемая теория, на мой взгляд, заключается в том, что суперантиген из SARS-CoV-2 и других микробов в качестве второго удара после ковида-19 может вызвать неспецифическую активацию Т-клеток, подобную той, что наблюдается при синдроме токсического шока", - говорит Петтер Бродин, профессор педиатрической иммунологии в Имперском колледже Лондона. "Существуют косвенные доказательства этого от нескольких групп и разных когорт".
Было установлено, что заболеваемость MIS-C выше среди чернокожих, испаноязычных или азиатских этнических групп, чем среди белых детей,16 а некоторые исследовательские группы выявили HLA-тип, который соответствует MIS-C, наряду с другими генетическими факторами.17 "В рамках исследовательского проекта UNDINE Horizon Europe мы изучаем генетику MIS-C, которая, несомненно, существует", - говорит Изабель Мейтс, педиатр-иммунолог из UZ Leuven. "Например, MIS-C был описан у пациентов с дефицитом STAT2 и SOCS1 и IFNAR1, что указывает на дисрегуляцию иммунитета к интерферону 1 типа с чрезмерным воспалением в качестве основной причины".
Как отличить ковид-19 от других детских болезней?
Если на то пошло, стало труднее отличить covid-19 от других респираторных вирусных инфекций без специального диагностического тестирования. Сик-Самуэльс рекомендует врачам изучить, какие заболевания циркулируют в их регионе, чтобы решить, является ли увиденное необычным и требует ли оно дальнейшего тестирования, а также предварительно узнать об известных случаях заражения. "Если родители в настоящее время болеют ковид-19, то, скорее всего, и их ребенок тоже", - говорит она.
Как и у взрослых, наиболее распространенными симптомами ковида-19 у детей являются лихорадка, кашель, головная боль, заложенность носа и усталость.18 Но у детей также могут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея, которые иногда являются единственным проявлением болезни. "Все чаще признается, что SARS-CoV-2 может вызывать у детей инфекции верхних дыхательных путей, такие как круп, - говорит Сик-Самуэльс. У совсем маленьких детей некоторые из этих симптомов может быть сначала трудно обнаружить, а лихорадка и другие более тонкие признаки являются основными индикаторами того, что что-то не так. "Подобно другим вирусным респираторным инфекциям, инфекция у младенцев может проявляться в виде плохого кормления, раздражительности или апноэ", - добавляет Сик-Самуэльс.
Конечно, многие симптомы ковид-19 совпадают с симптомами других вирусов, которые обычно поражают детей, таких как респираторно-синцитиальный вирус, риновирус и энтеровирус. Сик-Самуэльс говорит, что дальнейшее наблюдение за детьми жизненно необходимо, поскольку мы боремся с будущими вариантами. Изменения в том, как SARS-CoV-2 воздействует на детей, могут быть многофакторными и связаны с изменениями в самом вирусе, защитой от вакцинации или влиянием предыдущей инфекции. "Как мы видим на сегодняшний день, трудно предсказать, как может развиваться SARS-CoV-2, поэтому по-прежнему важно изучать, как этот вирус воздействует на детей", - говорит она.
