COVID-19: ИВЛ - а что дальше?

В Италии почти 10% пациентов, у которых был выявлен SARS-CoV-2, были госпитализированы в ОРИТ, где они находились на ИВЛ. Согласно сообщению Немецкого Института Медицины Катастроф (DIFMK), аналогичная ситуация сейчас и в Страсбурге. Как сообщает Tagesspiegel, более 80 пациентов были сняты с ИВЛ в связи с нехваткой респираторов. В Германии клиники готовится к подобным сценариям. Необходимо увеличить количество аппаратов ИВЛ. В настоящее время большие надежды возлагаются на респираторную терапию - соответствует ли терапевтический баланс этой терапии её репутации?

Неинвазивная вентиляция лёгких не рекомендуется

В случае тяжёлого протекания SARS-CoV-2 инфекции у пациентов часто развивается интерстициальная пневмония. В случае далеко зашедшей инфекции поражается большое количество лёгочных тканей, что ведёт к развитию нарушения дыхания. Существенное снижение сатурации крови требует проведения респираторной терапии.

Согласно рекомендациям, в случае снижения насыщения крови кислородом до ≥ 90% необходимо попытаться добиться адекватной сатурации неинвазивными методами, которые являются более щадящими методами респираторной поддержки. Использование неинвазивных методов (NIV), например использование высокого потока кислорода (HFNC) через кислородную маску или СРАР-маски, у пациентов с COVID-19 не рекомендуется. Причина - как правило этими методами не достигается адекватное насыщение крови кислородом. К тому же эти методы ведут к образованию аэрозоля, что увеличивает риск заражения медицинского персонала. В актуальных рекомендациях говорится: "При острой респираторной недостаточности, возникшей в рамках COVID-19, необходимо сдержанно относится к использованию NIV/HFNC.

"Этот метод не обязательно изменит течение заболевания"

Реаниматолог Silvio Ñamendys-Silva называет другую причину, согласно которые врачи должны отказаться от этого метода (NIV) лечения. Он написал в журнале Lancet, что основой патофизиологии тяжёлой вирусной пневмонии является острый респираторный дистресс-синдром (ARDS). Во время течения COVID-19 может наступить ARDS, сопровождающийся тяжёлой гипоксией, в 17-29% случаев.

Как пишет Ñamendys-Silva, хотя подача кислорода может временно привести к улучшению и снижению интенсивности дыхания пациента, однако "этот метод не изменит течения заболевания". Имеет ли инвазивная респираторная терапия лучшие перспективы?

Высокая смертность среди пациентов, находящихся на инвазивной ИВЛ

Если возникает необходимость инвазивной ИВЛ - это прогностически неблагоприятный признак. В исследовании 52 пациентов, заболевших COVID-19 и которые находились на лечении в ОРИТ и вынужденно были переведены на инвазивную респираторную терапию, смертность составила 86%. Смертность среди пациентов, у которых проводилась неинвазивная респираторная терапия, составила 78%.

Аналогичную картину показали результаты исследования из США. Там медики исследовали 22 пациентов в критическом состоянии, у 15 из них развился ARDS и они вынужденно были были переведены на инвазивную ИВЛ (71%). Смертность в этой группе пациентов составила 67%.

Вероятно ИВЛ может позитивно повлиять на тяжело протекающий COVID-19 лишь у 1/3 - 1/4 пациентов. Если пациенты находятся в критическом состоянии (по шкалам APACHE-II или SOFA), то прогнозы, не смотря на современное высоко-технологичное лечение, остаются плохими. Это является основанием для более интенсивного поиска фармакологического лечения или чаще обращаться к иммунологическому поиску (к примеру в центрах для выздоравливающих) - не смотря на то, что очевидность является анекдотичной.

Осложнения ИВЛ

Не стоит забывать и о том, что пациентов надо "отучать" от респиратора. Чем дольше длится ИВЛ, тем сложнее даётся это "отлучение" (в оригинале Weaning). Это так же относится и к пациентам, страдающем COVID-19, которые находились на ИВЛ долгое время.

Согласно британским источникам, COVID-19 пациенты в среднем находились на ИВЛ в течение 5 дней. Информация из Страсбурга совершенно иная. Согласно сообщению DIFMK, ИВЛ длится от 14 до 21 дня (у нас один пациент находится на ИВЛ уже 5 дней, другой - 3 дня). Отлучение от респиратора оказалось очень непростым делом. При малейшем раздражающем кашле требовалась немедленная реинтубация.

Даже если пациент пережил нахождение в ОРИТ, можно исходить из того, что пациент может иметь осложнения и ограничение качества жизни. При этом придётся считаться с наличием повреждений лёгочной ткани не вирусом, а самой ИВЛ.

Осложнения связанны с повреждениями лёгочной ткани в результате ИВЛ именуются сокращённо VILI - "ventilator-induced lung injury". Среди прочего, эти повреждения вызваны тем, что при проведении ИВЛ, для насыщения крови кислородом необходимо значительное давление. При длительной вентиляции этим обусловливается повреждение тканей лёгкого.

Подобное осложнение особенно часто наблюдается у пациентов с ARDS. Можно исходить из того, что именно пациенты с COVID-19 особенно часто имеют это осложнение (ARDS). Однако достоверных данных в настоящий момент пока нет.

Ограничение качества жизни после выписки из стационара

Ожидаемо и ограничение качества жизни. 525 пациентов, которых наблюдали в ходе одного исследования, имели после пережитого ARDS существенное снижение качества жизни через 6 и 12 месяцев в сравнении с обычными людьми. Они чаще всего страдали от приобретённой в ОРИТ мышечной слабости, депрессии и тревожных расстройств.

Даже после выписки пациентов, длительно находившихся в ОРИТ, их смертность остаётся высокой. Авторы мета-анализа исследовали 6616 пациентов, имевших различные заболевания, которые в течение более 14 дней находились на ИВЛ в связи с ARDS и которым была наложена трахеостома. Через год после выписки из них умерло более половины (58%).

Плановое массовое использование ИВЛ при COVID-19 не должно скрывать того, что этот метод лечения является чрезвычайной мерой.

Подробнее ➤