Мне впервые диагностировали пневмонию, открыт лист нетрудоспособности, является ли этот случай страховым?

ФСС РФ от 18.08.2004 N 02-18/11-5676

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 18 августа 2004 г. N 02-18/11-5676

В последнее время участились случаи обращения региональных отделений Фонда по вопросам контроля экспертизы временной нетрудоспособности в части того, что следует считать одним страховым случаем временной нетрудоспособности.

В соответствии со статьями 3, 10 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховой случай - событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществлять обеспечение по социальному страхованию. При этом основанием для выплаты страхового обеспечения являются документы, подтверждающие достоверность страхового события.

Для выплаты пособия по временной нетрудоспособности страховым событием является заболевание, травма и другие виды временной нетрудоспособности.

Документом, подтверждающим это событие, является листок нетрудоспособности, в котором отмечается начало возникновения страхового случая (дата открытия листка нетрудоспособности), его завершение (дата его закрытия), итогом которого служит запись врача: "выписан на работу", "признан инвалидом", "умер", а также указывается вид страхового события (вид временной нетрудоспособности).

Таким образом, одним страховым случаем временной нетрудоспособности следует считать случай временной нетрудоспособности, завершенный одним законченным периодом нетрудоспособности, удостоверенный листком нетрудоспособности (с учетом всех листков нетрудоспособности, выданных в продолжение первичного листка нетрудоспособности).

Направляем в порядке информации для руководства к действию.

Добрый день. Вы относитесь к категории медработника?

Наталья, здравствуйте.

Дело в том, что страховые случае перечислены не в законе, а в договоре. Поэтому нужно смотреть ваш договор страхования.

Наталья, если Вам выдали больничный, то да, это по закону является страховым случаем.

Основание:

Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 29.12.2020) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Статья 1.3. Страховые риски и страховые случаи

Страховыми случаями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются:

1) временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных статьей 5 настоящего Федерального закона.

Главным фактором, от которого зависят критерии оценки заболевания как страхового случая по состоянию здоровья, является вид медицинской страховки. Если это обязательная медицинская страховка – методы одни, при добровольном медицинском страховании – другие.

Вирусная пневмония может быть вызвана не только коронавирусом. В этом и проблема. Поэтому формально страховка не положена.

Здравствуйте.

Согласно пункту 2 Указа Президента РФ от 6 мая 2020 г. № 313, страховыми случаями, при наступлении которых производится единовременная страховая выплата, являются в том числе:

б) причинение вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COM ID-19), подтвержденной лабораторными методами исследования (а при отсутствии возможности проведения лабораторных исследований - решением врачебной комиссии, принятым на основании результатов компьютерной томографии легких), и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности. Перечень таких заболеваний (синдромов) и осложнений утверждается Правительством Российской Федерации;

Согласно Указу Президента РФ от 6 мая 2020 г. № 313, для назначения страховой выплаты необходимо, чтобы соответствующее заболевание или осложнение, которое развилось из-за инфицирования новым коронавирусом, входило в установленный Правительством РФ перечень (Распоряжение Правительства РФ от 15 мая 2020 г. № 1272-р):

Код по МКБ-10 /Наименование

J02 - J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии)

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии)

I40.0 Инфекционный миокардит

I74 Эмболия и тромбоз артерий

K71 Токсическое поражение печени

A40 - A41 Сепсис

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

J80 Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого

J81 Легочный отек

J84 Другие интерстициальные легочные болезни

J95 Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

I 26 Легочная эмболия

K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

N17 - N 19 Почечная недостаточность

R09.2 Кардио-респираторная недостаточность

R65 Синдром системного воспалительного ответа

Так что можно обратиться к работодателю, предоставив результат компьютерной томографии легких.

Здравствуйте, Альфия. Да, Ваше заболевание является страховым случаем.

Здравствуйте.

Вы получите выплату, если являетесь мед. работников, у Вас подтвержлен диагноз (согласно Перечню заболеваний), а также подтверждён контакт с заболевшим.

Перечень страховых случаев указывается в договоре страхования. Смотрите свой договор страхования.

Максим, нужно видеть страховой полис.