Проблемы со страховой компанией - почему отказывают в госпитализации на операцию и как добиться одобрения
10 лет назад при лечении зубов моей жене занесли пломбировочный материал в правую и левую верхнечелюстные пазухи. В результате чего у нее развился хронический двустороннийодонтогенный верхнечелюстной синусит с инородными телами в пазухах, образование кисты в области зуба 1.6 и 2.6. месяц назад страховая компания одобрила ей госпитализацию с последующим оперативным лечением: эндоскопическая гайморотомия правой ВЧП, удаление инородного тела ВЧП, удаление зуба 1.6, костная пластика без стоимости материала.
Направление от врача челюстно-лицевой хирургии было написано только на правую сторону, так как одновременно удаление двух зубов и эндоскопия на две пазухи с пластикой была невозможна (длительность операции, время реабилитации). Повторная операция по согласованию с врачем челюстно-лицевой хирургии была назначена через месяц.
Прошел почти месяц. Врач сделал аналогичное заключение на левую верхнечелюстную пазуху с аналогичными операциями.
НО! Страховая отказала в госпитализации и проведении операции по полису ДМС, обосновывая это тем, что обострение хронического заболевания произошло по причине вмешательства в пазуху инородного тела в тот момент когда клиент не был застрахован в данной страховой компании.
Но тогда возникает вопрос: Как компания одобрила проведение аналогичной операции месяц назад. И почему отказывает в госпитализации в этот раз, если это по сути одна и таже операция.
Можно ли добиться от страховой компании положительного ответа. Что делать если СК все же не даст одобрение на операцию.
Заранее спасибо.
Максим.
Что делать если СК все же не даст одобрение на операцию.
---обжаловать отказ в суде
Спросить
Моя жена будучи в положении (2 мес.) лечила зубы в частном кабинете. Через полтора года обратилась к ЛОРу с гайморитом. Врач направил на снимок, по снимку определил, что в пахухе носа инородное тело (предположительно пломбировочный материал). Была предложена операция. Жена от операции отказалась - ребенок находился на грудном вскармливании. Был произведен прокол, промыли, боль прошла. Спустя год история повторилась. Операцию делали у челюстно-лицевого хирурга. Из пазухи носа был извлечен пломбировочный материал (2 кусочка размеров с горошину каждый).
Вопрос в следующем:
можно ли привлечь к материальной ответственности зубного врача, у которого жена лечила зубы, и который засунул материал в пазуху? На руках имеем заключение от хирурга, заключение от стамотолога, у которого перед операцией повторно лечили и перепломбировывали каналы зуба, договор на лечение зубов в частном кабинете (стоматолога, на которого ходим подать иск), а также снимки годовой давности и предоперационные. Снимков во время лечения зуба (когда был засунут пломбировочный материал) сделано не было.
Год назад в частной зубной клинике вставили штифт в зуб, шестёрку справа вверху. В течение года появился верхнечелюстной гнойный гайморит правой гайморовой пазухи, поллипы в носу справа, оказалось, пломбировочная масса в большом количестве попала в пазуху, разрослись бактерии, изменилась носовая перегородка, утолщилась слизистая носа. Перенесена операция по удалению инородного тела, гайморотомия, проколы... Диагноз-хронический гайморит. Впереди ещё одна операция-гповторная гайморотомия, т.к. не весь пломбировочный материал был удалён... Как оценить материальный и моральный ущерб? Спасибо заранее.
Для начала Вам необходимо установить причинно- следственную связь между оказанием стоматологической услуги и наступлением негативных последствий именно этого действия. Для этого Вам необходимо обратиться в независимую стороннюю организацию для проведения обследования и дачу заключения. Только после этого Вы можете направить претензию с требованиями возврата всех потраченных денежных средств (возмещение материального ущерба), а также выплаты Вам денежных средств для возмещения морального вреда в сумме, которую Вы устанавливаете самостоятельно. Естественно, что требование о возмещение морального вреда должно быть заявлено в разумных пределах
СпроситьПол года назад было удаление зуба, врач загнал корень в пазуху и пытался его достать просверлив сквозное отверстие в гайморову пазуху, после было сделано две операции по закрытию пазухи искусственной костью. Последствия боли в пазухе до сих пор, весь верхний ряд потерял чувствительность онемение в зубах, боли, жжение. Прошла лечение у невролога, физ процедуры. Могу ли я подать на него в суд?
Добрый день. Да, конечно. Для этого Вы можете обратиться к любому юристу на сайте.
Спросить
Да, но не на врача, а на больницу, где он работает.
Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены положениями Гражданского кодекса Российской Федерации. В случае причинения вреда здоровью гражданина расходы на его лечение и иные понесенные им дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, подлежат возмещению такому гражданину (потерпевшему) причинителем вреда или иным лицом, на которого в силу закона возложена такая обязанность, при одновременном наличии следующих условий: нуждаемости потерпевшего в этих видах помощи и ухода, отсутствии права на их бесплатное получение, наличии причинно-следственной связи между нуждаемостью потерпевшего в конкретных видах медицинской помощи и ухода и причиненным его здоровью вредом.
СпроситьСтоматолог, не измерив длину корневого канала зуба, протолкнула пломбировочный материал в гайморову пазуху. 5 лет мучаюсь одонтогенным гайморитом. Предстоит операция по извлечению пломбировочного материала из пазухи (гайморотомия). К мне подать в суд на врача? Договора на оказание услуг нет, т.к. лечила в обычной районной поликлинике. Как мне получить мед. карточку, если я нахожусь в другом городе?
если дело будет рассматриваться в суде, то по вашему ходатайству, суд может истребовать любые документы из медицинских учреждений
СпроситьНа прошлой неделе по корпоративному ДМС обратился к челюстно-лицевому хирургу по поводу незаживающей лунки после удаления зуба, была диагностирована перфорация гайморовой пазухи, врач записал на госпитализацию и отправил решать вопросы со страховой и сдавать анализы. Страховая компания АльфаСтрахование ссылаясь на то, что мне необходимо делать один из видов пластических операций и они входят в перечень исключений договора страхования и что эту операцию можно сделать по ОМС, хотя это не так - врач сказал, что скорее всего будет либо радикальная либо эндоскопическая гайморотомия с иссечением орантрального свища и пластикой орантрального соустья. Это не относится к пластическим операциям. Подобная ситуация возникает с септопластикой - резекция носовой перегородки с целью устранения искревления с целью улучшения дыхания пациента. В связи с этим у меня возник ряд вопросов:
1. Правомерен ли отказ страховой компании, если в договор страхования входят плановые госпитализации и операции?
2. Положут ли в больницу по ОМС при наличии всех необходимых анализов и документов, за исключением направления на госпитализацию из поликлиники по месту жительства, если не будет гарантийного письма от страховой по ДМС, или заставят платить?
- вам надо в своей страховой компании точно узнать - что они оплатят, а что-нет;
- что является страховым случаем, а что не является;
- отказ вы можете обжаловать в вышестоящий орган, Министерство здравоохранения, и судебном порядке;
Обязательно оцените ответ, если он был вам полезен! Благодарю!
Спросить
Здравствуйте, Алексей! Давайте по порядку.
1. Точный ответ скорее даст эксперт-медик. Вам стоит предъявить требование страхового возмещения, получить отказ страховщика и сделать экспертизу, после чего подавать в суд исковое заявление в суд в порядке, предусмотренном статьями 131-132 ГПК РФ, т.к. если это страховой случай по договору личного страхования (ст.934, 943 ГК РФ), то страховая должна произвести страховое возмещение.
2. Если есть угроза жизни и здоровью, то могут выполнить операцию в рамках ОМС. Но если таковой нет, то в по ОМС операцию выполнять не будут. А если и предусмотрена такая возможность, то скорее всего там большая очередь. Так что в случае с ОМС скорее всего придется платить, а не пытаться от них чего-то добиться в плане выполнения бесплатной операции. Возможно по квоте делают, но не факт, что Вы в эту квоту попадаете.
Спросить
Здратсвуйте!
Отказ является неправомерным.
Если это является страховым случаем, то онадо будет подавать иск в суд (ст. 131 ГПК РФ).
Если страховой случай - то должна быть компенсация.
Если есть угроза жизни и здоровью, то могут выполнить операцию в рамках ОМС.
Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция)
СпроситьСитуация такая: мой верхний зуб с пломбой частично разрушался и я, в конце января 2016 г., пошел в стоматологическую поликлинику лечиться по страховому полису. Пломбу, 2,5 года назад, ставили в этой же стоматологии. В результате, хирург не смог полностью удалить зуб и даже часть корня продвинул выше. Выписал мне направление с диагнозом "перфорация гайморовой пазухи". Сражу же, по прибытию в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы, было принято решение о моей госпитализации. На госпитализации я находился 2 недели. Часть корня так и не удалили. Была изготовлена пластмассовая пластина, чтобы закрыть свищ образовавшийся и прокололи курс антибиотиков. При выписке, мне рекомендовали повторную госпитализацию через 1-1,5 месяца. По прибытию через 1,5 месяца, во время повторной госпитализации, была проведена операция по удалению части корня зуба, но хирург не смог достать эту часть корня. Зашил образовавшийся свищ. По мере наблюдения и нахождения на госпитализации, готовился к выписке. Но, через 6 дней после операции, начала опухать щека. Как оказалось, при зашивании свища, гною не было хода и он скопился в пазухе. Было принято решение отправить меня к ЛОР врачу, где провели 4 пункции в течении 4 дней (прокол гайморовой пазухи через носовую полость и промывание от гноя). Также был назначен курс антибиотиков. По мере снятия опухоли, пройденного курса антибиотиков, отсутствия жалоб, был выписан. В итоге, повторная госпитализация продолжилась 3 недели.
Могу ли я претендовать на денежную компенсацию от поликлиники в виде суммы, которую я недополучил, находясь на больничном (премия платится за фактически отработанное время) и претендовать на возмещение морального вреда, тоже от стоматологической поликлиники?
Требовать от медицинского учреждения невыплаченной премии Вы не сможете. Вернее - можете требовать, но не удовлетворят. Компенсацию морального вреда требовать можно только если Вы в суде докажете наличие нравственных или физических страданий от незаконных действий работников организации (ст. 151 ГК РФ)
Спросить
Вначале надо доказывать, какая из больниц допустила ошибки. Это может сделать только судебно-медицинская экспертиза. Никто из больниц Вам без суда никакой моральный вред не выдаст. Все надо доказывать в судебном порядке.
Спросить
При лечении 5 моляра в гайморовую пазуху попал пломбировочный материал. В результате была выполнена операция в Лор отделении гайморотомия. Стоматолог ошибку не признает, договора нет. Частная клиника.
Здравствуйте, Елена.
Нужно заключение лечащего врача лора, где указаны причины обращения, и что был извлечен пломбировочный материал.
Нужно обращаться в полицию с заявлением о преступлении о ненадлежащем оказании мед. помощи. Полиция сможет установить факты, и истребовать пояснения, документы, которые будут доказательством в суде.
Вы имеете право требовать возмещения материального и морального ущерба.
СпроситьБерут ли в армию с диагнозом Хронический гайморит обоих верхнечелюстных пазух и киста правой верх. Челюстной пазухи.
Мне сделали гайморотомию в частной клинике после которой у меня начались проблемы во первых они не убрали пломбировочный материал из пазух во вторых по мскт компьютерной томографии сделанной через месяц после операции заключение врачей в сравнении с исследованием от 29/07/2014 до операции есть томограмма динамика отрицательная кроме того на уровне н/3 левой верхнечелюстной пазухи виализируется дополнительное гипердексивное включение размером 3,7 мм диаметром округлой формы инородное тело. Я за эту операцию заплатила деньги скажите что можно сделать кроме того они мне сделали перегородку носа на которую у них нет моего согласия и сделали плохо дугой вправо до этого было S-образно видно по ком томографии есть заключения врачей.
Обследовали дочку. Крутили, вертели и всеми методами принудили к платному лечению. Первую операцию пошли на платную основу (вынудили).. В течение года дочь ездила в Москву на подготовку ко второй операции. На вторую операцию пошли по квоте. Госпитализация назначена на 17 мая. Не предоставлена. Сказали приехать к 26 мая. Приехал пациент 23. Итог: просто кладут на дообследование (при квоте), несмотря на заверения лечащего врача о предоставлении госпитализации и проведении операции. Операцию могут провести после 17 июня. На платной основе — хоть через три дня. Повторная операция по квоте с другого региона России. Тянут время. Дочь приезжает после предварительных назначений на проведение операции второй раз. Госпитализация возможна, а дата проведения операции не назначена до сих пор. К тому же требуют за составление плана лечения 50 тыс. руб. Организация-Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского медико-стоматологического университета ул. Вучечича, 9 А.
Непонятна суть вопроса, можете обратиться в суд и в прокуратуру с соотв заявлениями
Составление заявлений - платная услуга
Спросить
