ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИМЕНИМА ТОЛЬКО ДЛЯ ОБРАЩЕНИЙ В ТЕЧЕНИЕ 14 КАЛЕНДАРНЫХ ДНЕЙ С ДАТЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА (ОПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ) ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ (ЛИЦОМ, ОПЛАТИВШИМ СТРАХОВУЮ ПРЕМИЮ)

В ООО СК «Сбербанк страхование жизни» (далее – «Страховщик») от Страхователя Фамилия, имя, отчество (полностью) место рождения (Страна), гражданство (при наличии нескольких указать все) ИНН США / Другой страны (при наличии) Паспорт: серия и номер наименование выдавшего органа дата выдачи и код подразделения Фактический (почтовый) адрес: индекс:__ __ __ __ __ __ Телефоны: моб. дом. ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от Договора страхования (о расторжении) и возврате страховой премии Настоящим, я отказываюсь в полном объеме от договора добровольного страхования от несчастных случаев (Страхового полиса) №____________________, заключенного мной _______/_______/_________/ (далее – договор страхования), и прошу вернуть оплаченную по договору страхования страховую премию. При этом, я подтверждаю и соглашаюсь с тем, что договор страхования считается не вступившим в силу и страховые выплаты по нему не производятся. Пожалуйста, укажите причину отказа от договора страхования (отметьте один или несколько вариантов): Не осознаю необходимости в данной страховой программе Обнаружил неприемлемые пункты в условиях договора страхования Иное (просьба пояснить): Возврат денежных средств прошу осуществить безналичным перечислением по следующим реквизитам: На мой расчетный счет: Наименование банка (и его отделения): Адрес и телефон банка: БИК: ИНН банка: Расчетный счет банка*: Корреспондентский счет банка: Лицевой счет заявителя: или № пластиковой карты заявителя: * Расчетный счет банка обязательно заполняется, если указан только № пластиковой карты, а также если Лицевой счет заявителя указывается в назначении платежа, например, для региональных отделений Сбербанка. Настоящим я подтверждаю свое ознакомление с целями и условиями обработки персональных данных, содержащимися в договоре страхования (страховом полисе) и в Правилах добровольного страхования от несчастных случаев в редакции, действовавшей на момент заключения договора страхования (далее – Правила страхования). Кроме того, проставляя подпись на настоящем Заявлении, я выражаю свое согласие на использование Страховщиком моих персональных данных в целях осуществления Страховщиком контроля и оценки качества страховой услуги по всем вопросам ее предоставления (например, для выяснения причин отказа от договора страхования), в т.ч. путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи. Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с положениями договора страхования и Правил страхования (с учетом положений настоящего Заявления). Приложения (нужное отметить ?): ? копия платежного поручения/чек-ордера/ чека по операции; ? копия документа, удостоверяющего личность; ? иное (указать) __

Спросить