Работница красной зоны с диагнозом пневмонии и отрицательным ПЦР-тестом получает отказ страховой компенсации от ФСС - правомерны ли действия?

Вопросы страховых выплат отдельным категориям медицинских работников

закреплены в следующих нормативных правовых актах:

1.Указ Президента Российской Федерации от 06.05.2020 №313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников"

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.05.2020 №695 "Об утверждении "Об утверждении Временного положения о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, вызванных новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной лабораторными методами исследования, а при невозможности их проведения - решением врачебной комиссии, принятым на основании результатов компьютерной томографии легких"

3. Распоряжение Правительства от 15.05.2020 №1272-р

"Об утверждении Перечня заболеваний (синдромов) или осложнений, вызвавших причинение вреда здоровью отдельных категорий лиц, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г. N 313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников", и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), подтвержденной лабораторными методами исследования, а при невозможности их проведения - решением врачебной комиссии, принятым на основании результатов компьютерной томографии легких"

Страховая выплата полагается медицинскому работнику:

- оказывающему медицинскую помощь пациенту с установленным диагнозом COVID19 или с подозрением на COVID19, который заболел сам COVID19 и в результате заболевания медицинского работника у него развились осложнения синдромы, входящие в перечень, утвержденный Правительством РФ, которые вызваны COVID19.

Перечень таких осложнений, синдромов утвержден распоряжением Правительства РФ № 1272-р, указанным выше.

К ним относятся

Цитата:

J02 - J06

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии)

J12

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии)

I40.0

Инфекционный миокардит

I74

Эмболия и тромбоз артерий

K71

Токсическое поражение печени

A40 - A41

Сепсис

D65

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

J80

Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого

J81

Легочный отек

J84

Другие интерстициальные легочные болезни

J95

Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

I26

Легочная эмболия

K72

Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

N17 - N19

Почечная недостаточность

R09.2

Кардиореспираторная недостаточность

R65

Синдром системного воспалительного ответа

Та медицинская организация, где вы находились на излечении по поводу вашего заболевания COVID 19 направляет по месту вашей работы в ваше медицинское учреждение уведомление (в уведомлении указывается ваш диагноз COVID 19 и те осложнения, синдромы, которые были вызваны COVID 19 из перечня).

Т.е. сам факт выявления у вас COVID 19 не дает оснований для страховой выплаты. Для страховой выплаты важно, что выявленный у вас COVID19 вызвал вышеперечисленные осложнения и синдромы..

Ваш работодатель создает врачебную комиссию по расследованию страхового случая в составе не менее 3-х человек. Расследование проводится в течение суток со дня создания врачебной комиссии.

По результатам расследования работодатель направляет в фонд социального страхования справку по установленному образцу.

Если по результатам расследования несчастного случая работодатель подтверждает ваш контакт при исполнении служебных обязанностей с пациентом, у которого подтвержден COVID 19 или пациентом с подозрением на эту инфекцию и подтверждает, что выявленное у вас заболевание COVID 19 вызвало у вас осложнения или синдромы из установленного перечня, то фонд социального страхования выплачивает вам страховую выплату в размере 68 811 руб. (Указ Президента РФ № 313).

Если перенесенный синдром или осложнение, вызванный COVID 19 отсутствует и у факт заболевания не связан с исполнение трудовых обязанностей, то страховая выплата не производится.

Из вашего вопроса видно, что ваш диагноз вирусная пневмония. При этом, вы указываете, ПЦР отрицательный.

По общим правилам, отказано может быть медицинскому работнику в выплате страховой суммы только если это не страховой случай.

Т.е. если ваше заболевание новой коронавирусной инфекцией возникло не в результате вашего контакта при исполнении трудовых обязанностей с пациентом с установленным диагнозом COM ID19 (например, бытовой контакт) и перенесенное вами заболевание не вызвало у вас синдромов, осложнений, включенный в перечень, утвержденный распоряжение Правительства от 15.05.2020 №1272-р

"Об утверждении Перечня заболеваний (синдромов) или осложнений, вызвавших причинение вреда здоровью отдельных категорий лиц, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г. N 313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников", и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COM ID-19), подтвержденной лабораторными методами исследования, а при невозможности их проведения - решением врачебной комиссии, принятым на основании результатов компьютерной томографии легких"

К ним относятся

Цитата:

J02 - J06

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии)

J12

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии)

I40.0

Инфекционный миокардит

I74

Эмболия и тромбоз артерий

K71

Токсическое поражение печени

A40 - A41

Сепсис

D65

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

J80

Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого

J81

Легочный отек

J84

Другие интерстициальные легочные болезни

J95

Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

I 26

Легочная эмболия

K72

Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

N17 - N 19

Почечная недостаточность

R09.2

Кардио-респираторная недостаточность

R65

Синдром системного воспалительного ответа

Далее, действия следующие.

Та медицинская организация, где вы находились на излечении по поводу заболевания COVID 19, если бы он у вас был установлен, должна была направить по месту вашей работы в ваше медицинское учреждение уведомление (в уведомлении указывается ваш диагноз COVID 19 и те осложнения, синдромы, которые были вызваны COVID 19 из перечня).

Ваш работодатель создает врачебную комиссию по расследованию страхового случая в составе не менее 3-х человек. Расследование проводится в течение суток со дня создания врачебной комиссии.

По результатам расследования работодатель направляет в фонд социального страхования справку по установленному образцу.

Если по результатам расследования несчастного случая работодатель подтверждает ваш контакт при исполнении служебных обязанностей с пациентом, у которого подтвержден COVID 19 или пациентом с подозрением на эту инфекцию и перенесенное вами заболевание COVID 19 вызвало у вас осложнения или синдромы из установленного перечня, то только в этом случае фонд социального страхования выплачивает вам страховую выплату в размере 68 811 руб. (Указ Президента РФ № 313). Если какие-либо факты не установлены, то может иметь место отказ.

Если перенесенный синдром или осложнение, вызванный заболеванием COM ID 19 отсутствует или факт заболевания не связан с исполнение трудовых обязанностей, то страховая выплата не производится.

То, что у вас отрицательный мазок на ПЦР, сомнительный отказ ФСС от страховой выплаты. Надо разбираться.

Кроме того, обратите внимание, что в соответствии с "Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COM ID-19). Версия 9 (26.10.2020)" (утв. Минздравом России)

Подтвержденный случай COVID-19 это

1. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК CARS-COM-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНГ) или антигена CARS-COM-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

2. Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.

Галина, вам необходимо обжаловать отказ страховой компании в суд. Сбросьте на почту отказ стразовой компании.

Здравствуйте, Галина!

Для получения страховой выплаты необходимо доказать, что причиной заболевания был Ковид. Поэтому:

1) На основании ст. 2 Федерального закона "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" напишите на имя главврача заявление о несогласии с диагнозом и о проведении дополнительного обследования с целью уточнения диагноза. Составьте документ в двух экземплярах. Один передайте в канцелярию. На втором вам должны поставить отметку о приеме заявления (номер входящего документа и дату). При отрицательном решении требуйте оформления отказа в письменном виде.

2) Обжалуйте действия сотрудников медицинского учреждения в Минздрав области.

3) Если не получите желаемого результата, обращайтесь в суд. Изучив все обстоятельства, суд может вынести решение о назначении независимой врачебной экспертизы. По ее итогам диагноз Ковид будет подтвержден либо снят.

Здравствуйте. Да имеете право.

--- Здравствуйте уважаемый посетитель сайта, только в том случае будете иметь такое право, если обжалуете диагноз в суде. Суд назначит комиссионное обследование, и вынесет решение.

Удачи вам и всего хорошего, с уважением юрист Лигостаева А.В.

Здравствуйте.

Согласно пункту 2 Указа Президента РФ от 6 мая 2020 г. № 313, страховыми случаями, при наступлении которых производится единовременная страховая выплата, являются в том числе:

б) причинение вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COM ID-19), подтвержденной лабораторными методами исследования (а при отсутствии возможности проведения лабораторных исследований - решением врачебной комиссии, принятым на основании результатов компьютерной томографии легких), и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности. Перечень таких заболеваний (синдромов) и осложнений утверждается Правительством Российской Федерации;

Если ВЫ медицинский работник - конечно положены.

Обращайтесь в ПФР РОССИИ.

Вы медицинский работник, если да, то положены, если не медицинский работник не положены.

Доброго дня,

нет, только при осложнениях (расп. Правительства РФ № 1272-Р от 15.05.20)