Как выглядит шаблон на заявление, чтобы частная клиника сделала копию моей карты?

199₽ VIP

Такого шаблона не существует. Заявление пишется в произвольной форме по существу.

Пишите в произвольной форме на имя главного врача.

Более детально порядок ваших действий регламентирует Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29 июня 2016 г. N 425 н г. Москва «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»

Здравствуйте! В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г №789 н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» устанавливает правила и условия выдачи медицинскими организациями пациенту либо его законному представителю медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента.

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель представляют запрос в медицинскую организацию о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью посредством применения информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Запрос составляется в свободной форме и содержит:

-сведения о пациенте: Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (места пребывания), почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений, № контактного телефона (если имеется), адрес электронной почты (при наличии). В случае обращения от имени пациента его законного представителя – вышеуказанные сведения о законном представителе и дополнительно документ, подтверждающий его статус;

-наименование медицинских документов (их копий) или выписок из них, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;

-сведения о способе получения запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них: на бумажном носителе – при личном обращении или по почте, в форме электронных документов – посредством направления в личный кабинет пациента;

-дата подачи запроса и подпись пациента.

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта стоматологического пациента предоставляется в виде копий или выписки из них, за исключением случаев формирования их в форме электронных документов.

При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляют документ, удостоверяющий личность.

В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов по почте, соответствующие медицинские документы направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в одном экземпляре.

К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться рентгенограммы, флюорограммы, фотоизображения, CD-и DVD-диски (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинской организации соответствующих архивных данных.

Максимальный срок выдачи медицинских документов с момента регистрации запроса в медицинской организации не должен превышать 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»).

Вы пишете заявление в произвольной форме обязательно со ссылкой Согласно ч. 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», N 323-ФЗ: Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Здравствуйте. Вот.Пожалуйста...

Заявление о предоставлении заверенной копии карты формы-30 и выписки из медкарты

Главному врачу

ДПО №___ГП № ___

(указать город),

(указать адрес поликлиники)

От ФИО гражданина

Адрес для ответа:

(почтовый адрес)

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО).

Ставлю Вас в известность, что я имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).

На основании вышеизложенного,

Прошу:

Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения), а также полную заверенную выписку из амбулаторной карты моего доверителя.

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:

1. Справка (указать медицинское учреждение, номер справки и дату обследования);

2. Справка…;

ДАТА ПОДПИСЬ

Желаю удачи. В.

Или в самой клинике просите бланк заявления или на листке белой бумаги формата А 4 в произвольной форме. Уточните в клинике.

Обязаны предоставить на основании -

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. В силу с 01.01.2022)

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

...

и

Приказ Минздрава России от 29.06.2016 N 425 н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2016 N 44336)

Здравствуйте, Даша! Пишется в произвольной форме: КОМУ, КОГО, адреса, далее "заявление", излагаете суть, предъявляйте требование, число подпись. Можете сослаться на Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. N 425 н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента".

Здравствуйте Даша

Вы вправе получить выписку с медицинской карты об истории болезни и диагнозе на основании

статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

Копия медицинской карты вам не нужно требовать.

Заявление подаётся в произвольной форме и отказать не должны по выше изложенному.

Заявление подаете на главврача

ФИО

От кого ФИО, адрес, тел

Заявление

Пишите суть

Когда проходили обследования, лечение, по какой причине

Ссылаетесь на статью выше с прошением о выдачи вам выписки с медицинской карты для необходимости представления в соответствующие органы

Дата подпись расшифровка ФИО.

Здраствуйте! В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

ОБРАЗЕЦ

Заявление о выдаче медицинской документации

Главному врачу ГБУЗРК «Алуштинская ЦГБ»

Новицкому И.В.

ИЛИ

Заведующему поликлиникой (амбулаторией)

От ______________________________

проживающего по адресу:__________

Тел. _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче медицинской документации

Прошу Вас на основании п.4 и п.5 ст.22 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выдать мне копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья (Медицинская карта стационарного больного" форма № 003/у, листы назначений, …)

«_____»_____________2019 г. ______________/Ф.И.О.

* Такое заявление могут подать: пациент, его законные представители, а также лица, которым пациент доверил такое право по нотариально заверенной доверенности.