Как написать отказ от диспансеризации для школы.

Приблизительно так можно:

ОТКАЗ

от проведения диспансеризации

______________________________________________________________ (ФИО)

дата рождения: _______________________________________________________

адрес проживания: ____________________________________________________

Отказываюсь от проведения диспансеризации

в отношении ребенка в возрасте от 0 до 15 лет

ФИО________________________________________________________________

дата рождения: _______________________________________________________

в установленном министерством здравоохранения РФ порядке:

1 медицинский осмотр врачами-специалистами: педиатром, неврологом,

офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, травматологом-ортопедом, стоматологом, эндокринологом (с возраста 5 лет), акушером-гинекологом (для девочек), урологом-андрологом (для мальчиков), психиатром;

2 исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы в

крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (рентгенография) органов

грудной клетки (с возраста 15 лет, 1 раз в год), ультразвуковое исследование

(УЗИ) органов брюшной полости, сердца, с возраста 7 лет – щитовидной

железы и органов репродуктивной сферы, на 1-м году жизни – тазобедренных

суставов, головного мозга (нейросонография).

С порядком диспансеризации ознакомлен (а). Медицинским работником в

доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

проведения медицинского осмотра и обследования.

___________ /______________________/

(подпись) (ФИО)

Медицинский работник ___________ /______________________/

(подпись) (ФИО)

Напишите в произвольной форме.