Как получить медицинскую помощь в поликлинике по месту жительства, если необходимо прикрепиться и предоставить историю болезни?

Здравствуйте, в соответствии со ст 19,21 ФЗ Закона "Об основах охраны здоровья граждан" и

с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" вы имеете право на выбор врача и медицинской организации. Вам необходимо написать в медицинскую организацию по месту фактического нахождения Заявление

о выборе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь

Главному врачу поликлиники №___

ФИО ______

Я, [Ф. И. О. полностью]

Пол: [мужской/женский]

Дата рождения: [число, месяц, год]

Место рождения: [вписать нужное]

Гражданство: [вписать нужное]

Паспортные данные: [серия, номер, дата выдачи, кем выдан]

Место регистрации: [вписать нужное]

Дата регистрации: [число, месяц, год]

Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): [вписать нужное]

Контактная информация (номер телефона): [значение]

Номер полиса ОМС: [значение]

Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином: [вписать нужное]

Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления: [вписать нужное]

Выбираю [наименование медицинской организации] для оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому ознакомлен(а).

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]