Заявление о грубом обращении и требование компенсации за моральный ущерб в клинике

Я хочу написать заявление на генерального директора клиники (возможно документ нужно назвать по-другому: жалоба, претензия) Это примерный вариант. Подскажите, пожалуйста, смогу ли я получить компенсацию за моральный ущерб в следующей ситуации:

Я прохожу лечение в клинике с апреля 2014 года по настоящее время.

За это время меня лечили следующие врачи: Ф.И.О. – стоматолог-хирург, Ф.И.О. – стоматолог-терапевт, Ф.И.О. – стоматолог-терапевт, Ф.И.О. – главный врач. Наблюдали с июня 2014 года по апрель 2015 года следующие врачи-ортодонты: Ф.И.О., Ф.И.О. (в документе все Ф.И.О. указаны). К указанным врачам я претензий не имею, все они – замечательные специалисты, оказывающие должное внимание своему пациенту.

С мая 2015 года без моего согласия мне поставили нового врача-ортодонта Ф.И.О. Данный лечащий врач меня не устраивает из-за грубого обращения (об этом я писала на Вашем официальном сайте в разделе «Отзывы», после чего был создан консилиум, где присутствовали ортодонт, главный ортодонт и главный врач. Главным ортодонтом были сказаны рекомендации на следующее мое посещение, которые не были соблюдены Ф.И.О. На данном посещении 25.05.2015 Ф.И.О. не только пренебрег рекомендациями, но и при выполнении процедуры по смене дуги на нижней челюсти, он, немного раскрутив, «срывал» металлические лигатуры, вследствие чего сломал керамический брекет и поцарапал губу с внутренней стороны до появления крови. Брекет он переклеивать не собирался, сразу начал менять дугу, при этом инструмент, с помощью которого он вставлял дугу в паз брекета, несколько раз «соскакивал» и ударял мне в часть полости рта, где заканчивается десна и щека. Когда он закончил вставлять дугу и перешел к лигатурам, у него что-то не получалось и он все таки решил переклеить брекет. Сломанный брекет он спилил, спилив мне часть эмали. Что касается верхней челюсти – я напомнила ему, что у меня на верхней челюсти есть не закрывшаяся до конца дырка после удаления зуба, и, чтобы на нее посмотреть, он не попросил меня повернуть голову, а, опершись частью руки (предплечьем) на мои грудь и живот, сам нагнулся и посмотрел. Про переклеенный брекет он сказал, что хорошо, что его переклеили, так как зубы вернулись бы в исходное положение. В общей сложности я провела в кресле этого врача в указанный день 54 минуты).

В связи с данной ситуацией, не хочу больше продолжать лечение в Вашей клинике. Прошу произвести перерасчет отработанной суммы и осуществить возврат неиспользованных денежных средств. Также требую денежную компенсацию в размере 10 000 рублей за моральный вред и грубое обращение.