Имеет ли медсестра право вести электронную историю болезни?

В Российской Федерации с 01.01.2008 года вступил в законную силу национальный стандарт – «Электронная история болезни». На данный момент «Электронная история болезни» считается единственным отраслевым стандартом, применяемым в области медицинской информатики.

Электронная история болезни может быть использована как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах, с учетом характера и особенностей оказания медицинской помощи в них.

В принцип работы составления и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет работать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями. При необходимости – медицинская документация может быть предоставлена в страховые компании, правоохранительные органы и так далее. При этом должны соблюдаться положения о врачебной тайне.

Электронная история болезни состоит из 3-х информативных блоков, которые имеют определенную структуру. Это позволяет существенно сократить время на составление и учет медицинских документов. Итак, в электронную историю болезни входят три базовых раздела:

«Паспортная часть» — общие сведения о лице, обратившемся за медицинской помощью в лечебное учреждение: ФИО, возраст, пол, местожительства, место работы или учебы, вид страхования.

«Социальная характеристика» — наличие социальных данных у конкретного пациента, информация о которых может существенно повлиять на оказание медицинской помощи. Например, инвалидность, участие в вооруженных действиях, особенности работы на вредном или опасном для жизни производстве.

«Медицинское состояние» — информация, предназначенная для медицинских работников, которая дает возможность врачу узнать о состоянии здоровья пациента, позволяя проводить курс лечения или профилактики в отношении конкретного лица.

Существует ряд принципов, которых должен придерживаться врач при работе с электронной историей болезни:

Достоверность сведений

Конфиденциальность информации

Регламентация прав доступа к персональной информации

Возможность идентификации автора информации и его электронная подпись

При работе с электронной истории болезни врач должен быть ознакомлен со следующими терминами, используемыми в программе:

Электронная история болезни (ЭИБ) — информационная система, предназначенная для ведения и хранения на электронных носителях персональных медицинских записей.

Персональная медицинская запись (ПМЗ) — любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) — любая персональная медицинская запись, сохранённая на электронном информационном носителе.

Электронный медицинский архив (ЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее электронные персональные медицинские записи и другие медицинские данные.

Персональная медицинская запись может содержать информацию о проведении осмотра или обследования, назначения, выполненной операции или процедуры, заключения о состоянии больного и другие информации.

Существуют 2 системы ведения электронной истории болезни и электронной персональной медицинской записи:

Индивидуальные

Коллективные

В индивидуальных системах электронные средства и архивы, являются техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей. Обычно традиционные медицинские записи печатают на бумаге (формат листа A4), подписывают и используют в соответствии с нормативными документами. Такие электронные архивы медицинские работники используют для хранения шаблонов, копий различных документов и другой медицинской информации. Эти материалы и документы, хранящиеся в индивидуальных системах не имеют самостоятельного статуса, а, следовательно, не являются медицинскими документами. Статус медицинского документа материал приобретает только после подписи автора. Индивидуальные системы могут функционировать на персональных компьютерах, а также в компьютерной сети. При передаче медицинских документов по электронным каналам связи в другое учреждение или отдел, то ним применяют требования по обеспечению безопасности.

В коллективных системах электронные персональные медицинские записи отчуждаются от автора. Таким образом, она становится доступной другим медицинским работникам. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа к электронной истории болезни может использовать извлеченный материал так же, как и медицинскую запись на бумаге подписанной автором.

Под использованием электронной персональной медицинской записи понимается чтение материала в электронном виде. К коллективным системам применяется ряд требований, регламентирующих:

Обеспечение достоверности, сохранности и неизменности предоставленной информации

Пользовательские интерфейсы электронной персональной медицинской записи

Электронную цифровую подпись для электронной персональной медицинской записи

Передачу электронной персональной медицинской записи по электронным каналам связи

Создание бумажных копий электронных персональных медицинских записей

Идентификацию электронной персональной медицинской записи и медицинских электронных архивов

Также помимо общих требований к коллективным системам ведения электронной истории болезни, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие:

Отчуждение электронной персональной медицинской записи от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа.

Обеспечение бесперебойной работы электронных медицинских архивов

Процесс обучения и поддержки пользователей при работе с электронными персональными медицинскими записями и электронными архивами.