Нормативы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинического приема и время осмотра на дому участковым терапевтом на сегодняшний день

Определяется в соответствии с рекомендациями по нормированию труда ещё советского периода.

2.2. Нормирование труда медицинского персонала

амбулаторно-поликлинических учреждений

Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений основывается главным образом на изучении труда врачебного персонала. Проектирование нормативов должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, осуществляется по двум ведущим показателям:

1. Потребности населения в разных видах медицинской помощи, выраженной показателями посещаемости.

2. Плановой функции врачебной должности.

Основой для определения потребности населения в том или ином виде медицинской помощи служат разработанные в научных исследованиях интенсивные показатели посещаемости на перспективный период, которые отражают характер патологии населения, уровень заболеваемости, демографическую ситуацию, а также достижения медицинской науки и эффект от их внедрения в практику здравоохранения. Показатели потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются на основе комплексной методики, включающей изучение заболеваемости по обращаемости, углубленные медицинские осмотры населения, применение экспертной оценки полноты и качества оказания медицинской помощи. Однако, отсутствие распределения посещаемости по типам учреждений (уровням обслуживания), цели посещения создают значительные трудности при их применении в нормативно-исследовательских работах. Кроме того, заболеваемость, выявленная в результате дополнительных медицинских осмотров с учетом применения экспертного метода, как правило, не реализуется в виде обращений населения в учреждения здравоохранения. Задача планирования, составной частью которого является нормирование труда, заключается в наиболее рациональном сочетании реальных возможностей учреждений здравоохранения и стремления максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи.

Определение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи в целях нормирования базируется на изучении трех групп данных:

1. Материалов научных исследований потребности населения в медицинской помощи.

2. Показателей деятельности врачей исследуемых типов учреждений в 19 экономико-географических регионах страны, используемых в качестве баз для сбора материалов по труду.

3. Показателей деятельности врачебного персонала в специально выбранных учреждениях, укомплектованных кадрами, применяющих передовые, прогрессивные формы обслуживания, методы профилактики, диагностики и лечения.

Как правило, разница в показателях посещаемости между второй и третьей группой учреждений составляет 15 - 20%. Например, уровень посещаемости населения к врачам-фтизиатрам в городских диспансерах по учреждениям второй группы составил 168 на 1000 населения, а третьей группы - 203.

Для сопоставления этих данных с первой группой показателей - научно разработанной потребностью населения в том или ином виде медицинской помощи - требуется проведение соответствующего анализа и уточнение показателя.

Это связано с тем, что в нормативно-исследовательских работах изучается посещаемость населения по той или иной специальности в конкретном типе учреждения. Потребность же определяется в целом на все население на всех этапах оказания медицинской помощи. Перерасчеты показателей с учетом удельного веса городских и сельских жителей, данных научных исследований о распределении посещаемости по этапам оказания медицинской помощи позволяют получить единый суммарный показатель, отражающий потребность населения по тому или иному виду медицинской помощи. Реализация же удовлетворения потребности населения по изучаемому виду помощи зависит как от степени развития службы, так и от ее доступности.

Сопоставление фактических показателей посещаемости населения с данными потребности правомерно проводить лишь в целом по всем специальностям с учетом уровня развития специализированных служб, так как возможная "недогрузка" в числе посещений по той или иной специальности может быть в известной мере компенсирована более высокими показателями деятельности по другой, более широкой специальности. Однако и такое сопоставление не может претендовать на полноту анализа, так как не учитывается пропорциональность или возможные диспропорции развития амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Перспективный показатель потребности населения в амбулаторно-поликлиническом обслуживании определяется на основе данных о фактической посещаемости населения в третьей группе учреждений с ретроспективным анализом показателей посещаемости за ряд предшествующих лет (3 - 5 и более). Тогда, средний прирост числа посещений в год рассчитывается как среднеарифметическая величина по формуле:

b - b

1

a = , (2.2.1)

n

где:

a - среднегодовой прирост числа посещений к врачам;

b - уровень посещаемости к врачам данного расчетного года;

b - уровень посещаемости к врачам базисного, сопоставляемого с

1

расчетным года;

n - длительность базисного периода в годах.

При этом оптимальная величина нормативной потребности на перспективный

пятилетний период определяется по формуле:

H = b + 5a, (2.2.2)

где H - прогнозируемая посещаемость к концу 5-летнего периода.

В ряде случаев при становлении и развитии новой врачебной

специальности увеличение числа посещений может происходить в геометрической

прогрессии и планирование нормативной потребности на ближайший период

осуществляется с помощью экстраполяции экспоненциального роста

посещаемости:

b

2 n

H = b (1 + ---) , (2.2.3)

100

где:

b - годовой прирост числа посещений в %;

2

n - длительность планируемого периода в годах.

Г.А. Попов, 1974.

Таким образом, величина показателя посещаемости, принимаемого в качестве исходного при проектировании норматива должностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, основывается на определении уровня посещаемости и анализе ее динамики.

Функция врачебной должности определяется тем объемом работы, который должен быть выполнен в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности.

На производительность труда врача, ведущего амбулаторный прием, то есть на показатель его нагрузки, влияют разнообразные факторы: структура посещений по нозологическим формам, характеру и тяжести патологии, соотношение первичных и повторных посещений, а также посещений, сделанных в связи с заболеваемостью, с профилактической целью, диспансерным наблюдением и пр.; уровень квалификации врача, его техническая вооруженность, наличие помощников, организация труда и др. (рис. 5). Средние затраты времени на 1 посещение являются интегрирующими величинами, в которых отражается влияние различных факторов, имеющих отношение как к характеру посещения и возрастно-половому составу больных, так и к формам и условиям организации труда врачей. Это предполагает разработку дифференцированных норм труда и последующий расчет на этой основе единой нагрузки с учетом многообразия деятельности медицинского персонала.

┌┐ ┌┐

│расчетные нормы нагрузки├┤ штатный норматив │

└┬┬┬┬┘ └┬──┬┬┬───┘

│ │ │ └┬┘ │ │ │

│ │ │ ┌──┴───┐ │ │ │

│ │ │ │тип │ │ │ │

│ │ │ │учреж-│ │ │ │

┌───┴──┬──┴──┬──┴──┐ │дения │ ┌───┴───┬┴┬───┴┐

│состав│цель │место│ └──┬───┘ │потреб-│возрастно-│ годовой │

│посе-│посе-│посе-│ │ │ность │ половой │ бюджет │

│тивших│щения│щения│ профиль врачеб- │населе-│ состав │ рабочего│

│ │ │ │ ного приема │ния │ населения│ времени │

│ │ │ │ │ │ │должности│

└┬┴───┬─┴──┬──┘ └┴┴┘

│ │ └┐

┌┴┐ ┌┴┐ ┌┴┐

│нозол.│ │заболевания │ │в поликлин.│

│формы │ │перв., повт.│ │ │

└┬┴─┐└┬┴┐└┬┴┐

│возраст│ │проф. Осмотр│ │ на дому │

└┬┴┐└┬┴┐└┬┴─┐

│ пол │ │диспансериз.│ │ при выезде │

└┘ └┘ └┘

Рис. 5. Факторы, учитываемые при проектировании норм

по труду амбулаторно-поликлинических учреждений

Полученные в результате укрупнения конечные данные о затратах труда, выраженные по времени, позволяют исчислить их в показателе "посещение", число которых за единицу рабочего времени (час) определяет врачебную нагрузку на амбулаторном приеме (60 мин. : М мин. = Н).

В дальнейшем осуществляется переход от показателей затрат труда к показателю "должность". В настоящее время показателем и измерителем объема амбулаторно-поликлинической помощи в плане здравоохранения является "врачебная должность".

Число посещений, которое врачебная должность должна выполнить в течение года, называется функцией врачебной должности. Она выражается формулой:

Ф = (A x t ) + (B x t ) + (C x t ) x Б, (2.2.4)

a b c

где:

Ф - функция врачебной должности (число посещений);

A, B, C - нагрузка врача на 1 час работы в поликлинике при проведении

профилактических осмотров, оказании помощи на дому соответственно;

t , t , t - число часов работы в день на данные виды работы;

a b c

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Нагрузка врача на приеме в поликлинике и на дому регламентируется расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, утверждаемыми Минздравом СССР или полученными в результате научных исследований. Годовой баланс рабочего времени определяется исходя из количества рабочих дней в году и продолжительности рабочего дня, в соответствии с действующим трудовым законодательством. Начало и окончание работы, распределение рабочего времени по видам деятельности в течение учетного периода устанавливается графиком сменности (работы), утверждаемым администрацией по согласованию с профсоюзным комитетом в зависимости от конкретных условий. График работы врачебного персонала может быть самым различным не только в разных учреждениях здравоохранения, но и у врачей одноименной специальности одного и того же амбулаторно-поликлинического учреждения. Распределение рабочего времени врача для амбулаторного приема и помощи больным на дому должно быть дифференцировано с учетом численности и возрастного состава населения, уровня заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, особенностей участка.

Поскольку нормы обслуживания на 1 час приема в поликлинике, проведение профилактических осмотров и оказание медицинской помощи на дому неравнозначны, функция врачебной должности различна в зависимости от графика работы при прочих равных условиях.

Пример. Если в среднем врач-терапевт участковый в течение рабочего дня затрачивает 4 часа на прием в поликлинике, из них 1 час на проведение профилактических осмотров, а 2 часа на оказание медицинской помощи на дому, тогда

Ф = (5 x 3) + (7,5 x 1) + (2 x 2) x 282 = 7473 посещений.

При другом графике работы в случае, когда врач-терапевт выделяет 2,5 часа на прием в поликлинике, 1 час на профилактические осмотры и 2,5 часа на оказание помощи на дому, плановая функция врачебной должности составит:

Ф = (5 x 2,5) + (7,5 x 1) + (2 x 2,5) x 282 = 7050 посещений.

При разработке нормативов врачебных должностей амбулаторного приема необходимо иметь стабильный показатель плановой функции врачебной должности, стандартизованный по всем указанным параметрам. Таким требованиям отвечает перевод всех видов посещений в единицы, эквивалентные какому-либо одному из них, например, посещениям в поликлинике. Способ перевода в эквивалентные единицы довольно широко применяется в экономике здравоохранения.

Расчет общего числа посещений в эквивалентных единицах осуществляется по формуле:

П = А x 1 + Б x К + С x К, (2.2.5)

1 2

где:

П - общее число посещений в эквивалентных единицах;

А - число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б - число профилактических посещений;

С - число посещений на дому;

К - коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы,

1,2

эквивалентные посещениям в поликлинике.

Норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике

К = ;

1 норма нагрузки на 1 час работы при профосмотрах

норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике

К = .

2 норма нагрузки на 1 час работы на дому

При таком расчете плановая функция должности врача-терапевта участкового вне зависимости от графика работы будет составлять 8460 посещений (5 x 6 x 282).

Устранить влияние различного графика работы врача в течение дня, месяца, года на величину функции должности и, следовательно, показателя штатного норматива можно и с помощью другого методического подхода, рассчитывая средневзвешенное число посещений на 1 час работы по формулам:

100

П = или (2.2.6)

m n p

- + - + -

M N P

(60: M) x m (60: N) x n (60: P) x p

П = 60: + + , (2.2.7)

100 100 100

где:

П - средневзвешенное число посещений на 1 час работы;

m, n, p - удельный вес числа лечебно-диагностических, профилактических

посещений и посещений на дому в общей структуре посещаемости в %;

M, N, P - расчетная норма нагрузки на различные виды посещений.

Завершающим этапом разработки нормативного показателя является переход

от измерителя объема деятельности должности в числе посещений к измерителю

"население", более удобному для практического применения. Расчет норматива

осуществляется по формуле:

П x Ч

Н = , (2.2.8)

Ф

где:

Н - норматив врачебной должности;

П - показатель посещаемости на 1 жителя в год;

Ч - численность населения, на которую рассчитывается норматив врачебной должности (10 тыс., 100 тыс.);

Ф - плановая функция врачебной должности.

Пример расчета. Научным исследованием установлено, что планируемое число посещений на 1 взрослого жителя в год к врачу-терапевту участковому составляет 4,3, в том числе 2,4 лечебно-диагностических, 1,2 профилактических и 0,7 посещений по оказанию медицинской помощи на дому (таблица 5).

(Минздрава СССР от 02.10.1987 N 02-14/82-14 "О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности руководителей органов здравоохранения при применении Приказа Минздрава СССР от 13.08.87 N 955" (вместе с "Методическими рекомендациями по нормированию труда медицинского персонала")

А таких норм, чтобы участковый терапевт на дому ОБЯЗАН был бы принимать больного на дому в течении чётко установленного времени, нет.

В 2015 году вышел приказ МЗ РФ № 290 Н о нормах времени амбулаторного приема. Из этого приказа понятным становится только количество времени первичного приема участковым терапевтом - это 15 минут. А вот четко о количестве времени осмотра на дому - нет. Этот приказ был выпущен на основе проведения тарификации времени, которая не проводилась еще с советских времен. Как быть все же со временем приема на дому? Носит ли этот приказ рекомендательный характер, или...?

Два момента: вызов врача на дом - это не профилактика, а первичный осмотр, но только на дому. Не вызывают с профилактической целью, как правило, а когда требуется медицинская помощь (врачебная консультация. И прочее). Значит, этот пункт сюда не подходит, и расчет тогда должен быть другой (в процентах). Кроме того, посещение на дому - это время на дорогу. Тут в расчетах этого нет. Сама медицинская организация расчет ведет почему то только количества времени приема в самой поликлинике, из расчета функции врачебной должности. Потому что это заработок для самой мед. организации. Врач принимает 15 минут, значит, за 1 час - 4 человека. А за 5 часов приема, как у нас в организации - 20 человек. Но в приказах по нашему ЛПУ нигде не звучит норматив приема осмотра на дому почему то. Это что, значит, не хотят, т.к. не выгодно, или просто не знают, как вести расчет, тем самым игнорируя приказ МЗ?