Отказали в бесплатном обслуживании стоматологии с подмосковным полисом - правомерно ли? Как вернуть московский полис и будет ли отказ в подмосковной поликлинике с ним?

Здравствуйте, Наталья!

Порядок предоставления медицинской помощи (оказания медицинских услуг) в рамках программы обязательного медицинского страхования регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее по тексту «Закон»).

Закон не связывает возможность или невозможность получения, обязанность предоставления или непредоставления медицинских услуг, оказания медицинской помощи с местонахождением Вашей страховой медицинской организации, местом Вашей регистрации, местом расположения поликлиники, к которой Вы прикреплены.

Все зависит от того, к какой категории относится заболевание. Есть заболевания, которые включены в базовую программу медицинского страхования, а есть те, которые включены дополнительно еще и в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Медицинскую помощь в связи с такими «дополнительными» видами заболеваний, Вы можете получить в Вашем регионе. А помощь в связи с заболеваниям, включенными в базовую программу ОМС – на всей территории Российской Федерации.

Так, в статье 16 указанного Закона говорится, в частности, следующее:

«Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования».

Что такое «базовая программа»?

В соответствии со статьей 35 Закона:

«1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации».

Указанная в части 1 вышеупомянутой статьи Программа устанавливает перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно на всей территории Российской Федерации.

Эта программа утверждается постановлением Правительства РФ ежегодно. Так, программа на 2018 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492.

В разделе III Программы, в частности указано:

«Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы при следующих заболеваниях:

- …

- …-болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);»

Таким образом, любой гражданин может БЕСПЛАТНО получить стоматологическую медицинскую помощь/услуги (кроме зубного протезирования), в ЛЮБОМ медицинском учреждении, включенном в реестр медицинских учреждений, осуществляющих деятельность в рамках ОМС (на практике – это любое государственное медицинское учреждение).

Это, в частности, лечение кариеса, пульпита, других заболеваний эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей, хирургическое вмешательство, вывихи челюстей. Детям дополнительно оказывают услуги по выравниванию прикуса, укреплению эмали, лечению других поражений, не связанных с кариозными.

Следовательно, отказ в предоставлении бесплатной медицинской стоматологической помощи Вашему ребенку являлся неправомерным.

Думаю, что Вы имеете все юридические основания и законные возможности для возврата денежных средств, затраченных на лечение.

А менять полис необязательно и нецелесообразно. Не думаю, что региональные (подмосковный и московский) перечни заболеваний сильно отличаются от базового. Так что Вы можете получать и в Подмосковье и в Москве те же самые услуги по любому полису ОМС.

С уважением, Владимир Щербина.

Если возникнут дополнительные вопросы, обращайтесь.