Какие расходы страховой компании при направлении ребенка на операцию по полису ОМС на основе направления 057 У-04?

199₽ VIP

Ответ отключен модератором

Надо смотреть диагноз. Какую именно операцию будут делать. Смотреть что у Вас в регионе на этот счет принято.

См. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 29.07.2018) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховщик обязан возместить все необходимые мед. услуги и медикаменты при наличии направления на операцию. Конкретный перечень услуг по полису ОМС установлены региональным Постановлением. В республике САха Якутия это Главная Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (г. Якутск, 22 декабря 2017 г.)

Форма 057 У-04 - это направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (формуляр, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 для направления граждан в мед. учреждения по любому поводу). От формы направления не зависит объем мед. помощи по ОМС. Нужно смотреть федеральную и региональную Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которыми и устанавливается перечень мед. услуг, предоставляемых по полису ОМС (программы принимаются ежегодно, ознакомится с ними можно на сайте регионального ТФОМС). Как правило в мед. помощь включена операция и пребывание в больнице. Назовите хотя бы для оказания какой конкретно операции несовершеннолетний направлен в больницу.

Вы можете проконсультироваться по своему вопросу в медицинской страховой компании, оплачивающей лечение Вашего ребенка по ОМС (название МСК смотрите в полисе ОМС).

Ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 (ред. от 21.04.2018) "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".

На основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 29.07.2018) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" должны оплатить. Обратитесь в горздрав, Росздравнадзор в случае отказа.