Возможность выбора медицинского учреждения по ОМС и отказ в оказании медпомощи по новому полису - что делать?

199₽ VIP

Придется вам переоформить полис.

Здравствуйте, Юлия!

Обратитесь в прокуратуру, это неправомерно.

Правомочно ли это? Возможно ли что-либо сделать, или придётся переоформить полис. Да правомерно

Действия медицинского учреждения неправомерны. Вы можете обжаловать их путем подачи жалобы в прокуратуру, суд и т.д.

Полис ОМС привязки к поликлинике не имеет.

Полис ОМС вам менять не нужно, также согласно законодательство вы имеете право выбора медицинского учреждения. Тем самым отказ поликлиники не правомерный.

В новых полисах, которые начали выдавать с мая 2011 года, действительно, не пропечатаны учреждения первичного звена, как в старых. Но к новому полису прилагается дополнение-памятка, в которой все так-же перечисляются поликлиника, женская консультация, стоматологическая поликлиника, районные КВД, травматологический пункт и онкологический центр, к которому застрахованный привязан по прописке.

Закон "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ) вступил в силу с 1 января 2011 года. В соответствии с ним были изданы правила выдачи полисов ОМС нового образца (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 года № 158н)

Также озаботиться оформлением нового медполиса следует, если:

- у вас нет вообще никакого документа для лечения в рамках ОМС;

- вы поменяли фамилию и (или) имя;

- вы сменили место жительства, и у вашей прежней страховой компании нет филиала в регионе, куда вы переехали.

Кроме того, гражданин теперь имеет право по своему желанию поменять страховую компанию и оформить полис в новой, если недоволен качеством услуг предыдущего страховщика. Прикрепляться к другой компании разрешается один раз в год, подав заявление заинтересовавшему вас страховщику в срок до 1 ноября очередного года (пункт 3 части 1 статьи 16 закона об ОМС).

Поэтому отказ правильный.

Юлия, здравствуйте.

В соответствии с нормами 326-ФЗ, 323-ФЗ (ст.21) Вы имеете право раз в год выбрать медицинскую организацию путем подачи заявления о прикреплении на мед. обслуживание на имя главного врача данной организации. Срок рассмотрения данного заявления 5 дней, т.е. либо Вас прикрепят на обслуживание, либо через пять дней Вы получите мотивированный отказ от главного врача. Скорее всего Вам отказали в обслуживании в мед. организации, т.к. Вы в настоящее время прикреплены к поликлинике по месту регистрации, т.е. по территориально-участковому принципу, который тоже закреплен положениями 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан". Вам необходимо написать заявление о прикреплении на имя главного врача мед. организации, в которой Вы хотите лечиться. Отказать Вам в приеме данного заявления не имеют права, бланки заявлений обычно находятся в свободном доступе в регистратуре поликлиники. В случае отказа в прикреплении Вас на мед. обслуживание обращайтесь с жалобой в страховую мед. организацию, в которой выдан мед. полис. Очень часто в обоснование отказа в прикреплении мед. организации ссылаются на норматив прикрепления, установленный территориальной программой гос. гарантий, т.е. по сколько прикрепленного населения полагается на врача, фельдшера и т.д. Данные нормативы носят рекомендательный характер, а право выбора человеком мед. организации закреплено двумя федеральными законами и мед. организация не может препятствовать Вам в реализации данного права. Так что если откажут, то в страховую, в отдел защиты прав застрахованных - все решится.

Теперь по вопросу полиса ОМС. Полис ОМС нового образца - это документ, дающий Вам право на получение мед. помощи на территории всей РФ, но в следующем порядке :

на территории субъекта, в котором выдан полис (например, Вы получили полис в г. Вологда, т.е. субъект - Вологодская область), Вы имеете право получать мед. помощь в рамках территориальной программы, а за пределами субъекта только в рамках базовой программы мед. страхования. Разница в следующем: мед. помощь бывает трех видов - экстренная, неотложная и плановая, так вот на территории субъекта страхования Вы получаете мед. помощь всех трех видов, а вне территории страхования только двух - это экстренная (при угрозе жизни) и неотложная (при возникновении острых состояний, например температура, резкая боль и т.д.). Т.о., Вы можете получать мед. помощь на территории всей РФ, а прикрепиться к поликлинике только в том субъекте, в котором получили полис ОМС. Например, Вы получили полис ОМС в Тульской области и зарегистрированы в Тульской области, а проживаете в Вологодской, следовательно прикреплены Вы на обслуживание в мед. организацию Тульской области, а в Вологодской, т.е. по месту фактического проживания Вы можете получать только экстренную и неотложную помощь. Для того, чтобы иметь возможность обслуживаться по месту проживания. т.е. за пределами субъекта в котором выдан полис ОМС и получать мед. помощь в полном объеме, Вам необходимо обратиться с Вашим полисом (раз он у вас нового образца) в страховую мед. организацию по месту фактического проживания, они на обратной стороне полиса поставят штамп, что Вы являетесь их застрахованным и можете получать мед. помощь в полном объеме по месту фактического проживания и соответственно выбрать любую мед. организацию, где Вы хотели бы обслуживаться по ОМС на территории субъекта страхования, независимо от места регистрации.

Юлия, рекомендую Вам обратиться в Вашу страховую мед. организацию, ознакомиться с перечнем мед организаций в системе ОМС и если Ваша мед. организация осуществляет деятельность в данной системе, то смело пишите заявление на имя главного врача и прикрепляйтесь на обслуживание.

С уважением, Першина Е.С.