___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий _____________________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
в размере __________ руб. __ коп. _________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере _________ руб. __ коп.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _________
руб. __ коп. ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств)
материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком
(детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, намерен(а) направить средства
(часть средств) материнского (семейного) капитала:
на обучение ребенка (детей) в размере _________ руб. __ коп. ____________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере ______
руб. __ коп. ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
поступление которого(ых) планируется ______________________________________
(дата планируемого поступления ребенка
в образовательное учреждение)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии в размере _________
руб. __ коп. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________
(указать -
__________________________________________________________________________.
не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки ________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки _________________________.
(указать - не принималось
(принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N
862 ознакомлен(а).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми)
расходов, утвержденными Постановлением Правительства Российской
Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии,
утвержденными _____________________________________________________________
(наименование органа, утвердившего Правила)
от ____________ N _____ ознакомлен(а) _____________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден). _____________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________
__________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _____________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и
документы гражданки (гражданина) __________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Спросить
