__«числа» __месяца 200_ года в _____ час. __мин. в районе (указать место действия) я был остановлен (задержан, схвачен, избит и пр.) сотрудниками полиции отдела внутренних дел (указать наименование ОВД или службы, если они известны) для проверки документов (или иных требований). При этом сотрудник(и) полиции представились (не представились) (далее изложить суть произошедшего с указанием званий, фамилий и инициалов, номер машины, наличие и адреса свидетелей, если они были, обмен репликами, характер поведения (грубость), действие (бездействие) сотрудников полиции, перемещения, мотивировку действий полиции, если она была, результат задержания и проверки документов, в том числе перечисление составленных и выданных (не выданных) документов (протоколов, квитанций если подвергались штрафам), потерянное время и другие осложнения в связи с задержкой на общение с полицией. Я считаю, что действия указанных выше сотрудников полиции в отношении меня неправомерны и грубо нарушают мои конституционные права, в том числе право на свободу передвижения, право на свободу и личную неприкосновенность (если вам угрожали применением силы или применили силу и спец средства, подвергли «доставлению» и (или) «административному задержанию», то есть поместили в «обезьянник»), указанные действия сотрудников полиции умалили моё личное достоинство, причинили мне моральный и физический вред (указать какой, если он был) вред. Это выразилось в том, что (далее перечислить те нарушения, которые вы считаете незаконными) На основании вышеизложенного, а также в порядке ст. 10 Закона РФ «О Прокуратуре РФ»

ПРОШУ:

1.Провести прокурорскую проверку всех обстоятельств изложенных в жалобе.

2.Принять меры прокурорского реагирования

3.Проинформировать меня в установленном законом сроки о результатах проведённой проверки принятых мерах.

(если имеются приложить документы задержания, медобследования)

«____»________________20 г. (дата оформления жалобы) _________ ФИО (подпись)