Кто оплатит проезд и перевозку вещей при переезде на ПМЖ из Якутии в Ростовскую область для пенсионера по инвалидности?

Приложение

к Правилам компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся получателями трудовых пенсий и (или) пенсий по государственному пенсионному обеспечению, и членам их семей

(форма)

В территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

От

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год рождения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Пенсионное удостоверение

(номер и дата выдачи)

Данные документа, удостоверяющего личность,

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер телефона Адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся

получателями трудовых пенсий и (или) пенсий по государственному

пенсионному обеспечению, и членам их семей

В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации “О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях” прошу предоставить

(мне, мне и членам моей семьи – указать нужное)

компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.

Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:

(должность,наименование и место нахождения организации-работодателя, дата поступления на работу, дата увольнения)

Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации

(число, месяц, год)

Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации

(число, месяц, год)

Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной:

№ п/п Фамилия, имя, отчество Брачные (родствен-ные) отношения с пенсио-нером Дата рожде¬ния СНИЛС Адрес места жительства на дату подачи заявления Данные документа, удостове¬ряющего личность, позволяю¬щего установить возраст, брачные (родственные) отношения

Маршрут моего проезда и членов моей семьи и провоза багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации

(виды транспорта,станции отправления,станции назначения)

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

я не являюсь лицом, работающим по трудовому договору, получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и осуществляющим иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации;

мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей, в указанный в настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и приезда.

Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений предупрежден(а).

“ ” 20 г.

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет № в

(наименование и иные реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю:

документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту жительства

№ п/п Наимено¬вание

проездного

(перевозоч¬ного)

документа Маршрут проезда

и провоза багажа Вид транспорта Стоимость проезда и провоза багажа (рублей)

иные документы (копии документов)

№ п/п Наименование документа Серия, номер

(при наличии) Наименование организации, выдавшей документ

“ ” 20 г.

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

номер заявления и документов

(число, месяц, год) (расшифровка подписи)