Диагноз рассеянный склероз - возможность получения инвалидности и определение группы

ваш врач должен заполнить придоженную форму и направить вас на ВТЭК а она в свою очередь определит является ли вы инвалидом и какую группу вам присвоить .

Зуенкова МГ

/--------------------------------------------- |Код формы по ОКУД ___________________________|

|Код учреждения по ОКПО ______________________|

\---------------------------------------------/

/----------------------------------+----+-------------------------------|Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |

+----------------------------------+ | Форма N 088/у |

|Наименование учреждения, адрес | | Утверждена Минздравом СССР |

| | | от 29.01.85 N 106 |

| | | Согласовано: Госкомтруд СССР |

+----------------------------------+----+-------------------------------+

| Направление на ВТЭК |

| |

| Дата выдачи "___"___________ 19____ г. |

| |

+-----------------------------------------------------------------------+

|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|

|2. Дата рождения _________________ Пол _______________ |

|3. Адрес больного _____________________________________________________|

|4. Инвалид ____________ группы 5. Место работы ____________________|

|6. Адрес места работы _________________________________________________|

|7. Профессия _____________________ 6. Должность _______________________|

|9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с |

| "___"____________ 19___ г. |

|10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты |

| обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, |

| меры по восстановлению трудоспособности) __________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| ______________________________________________________________________|

| 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за |

| последние 12 месяцев): |

| /------------------+------------------------------------------------\|

| | числа месяца | Название болезни ||

| | с ____ по_____ | ||

| \------------------+------------------------------------------------/|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| -------------------+-------------------------------------------------|

| ---------------------------------------------------------------------|

| линия отреза |

| ---------------------------------------------------------------------|

| /------------------+------------------------------------------------\|

| | Минздрав СССР | Наименование учреждения, адрес ______________ ||

| \------------------+------------------------------------------------/|

| Извещение лечебно-профилактического учреждения о решении ВТЭК |

| ---------------------------------------------------------------------|

|1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________|

|2. Дата рождения _________________ 3. N акта _________ |

|4. Диагноз ВТЭК _______________________________________________________|

\-----------------------------------------------------------------------/

оборот ф. N 088/у

/-----------------------------------------------------------------------|12. Изменение профессии для условий работы за последний год: __________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного |

| обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей _______|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|14. Рентгенологические исследования: __________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|15. Лабораторные исследования: ________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиниче- |

| ская характеристика по принятой классификации, степень нарушения |

| функций организма) ________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

| б) сопутствующие заболевания: _____________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

| в) осложнения: ____________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|17. Основания для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, |

| окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, необходимость|

| продления больничного листка (подчеркнуть). |

| |

| Председатель ВКК ___________________ Члены _____________________ |

| _____________________ |

| _____________________ |

| ---------------------------------------------------------------------|

| линия отреза |

| ---------------------------------------------------------------------|

|5. Заключения ВТЭК ____________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ____________________|

|_______________________________________________________________________|

|7. Рекомендации по медицинской реабилитации ___________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

| |

| Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "__"______ 19__г. |

\-----------------------------------------------------------------------/рач должен заполнить придоженную форму и направить вас на ВТЭк