Как оформить заявление на получение стаховой выплаты в связи со смертью кормильца.

Приложение No. 1

к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),

утвержденной Приказом начальника Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. No. 14

Руководителю

________________________

(наименование страховой

________________________

организации и ее

________________________

почтовый адрес)

________________________

от _____________________

(фамилия,

_______________________,

имя, отчество)

проживающ__ по адресу __

________________________

(почтовый адрес)

________________________

________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

______________________________________________________________________

(указывается родственное или иное отношение,

______________________________________________________________________

воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного

______________________________________________________________________

с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения

______________________________________________________________________

военной службы (до истечения одного года после увольнения

______________________________________________________________________

с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

_____________________________________________________________________.

или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся

несовершеннолет_______________________________________________________

(-нему, -ней, -ним) (указываются степень родства

______________________________________________________________________

или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

дата рождения детей,

_________________________________________________________________ .

почтовый адрес)

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным

правовым актам Российской Федерации по данному основанию _____________

(да, нет)

получал ______________________________________________________________

(указать, когда и кем произведена выплата)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Выплату прошу произвести через __________________________________

(наименование

______________________________________________________________________

(отделения, филиала) банка, реквизиты счета)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Кроме меня выгодоприобретателями являются:

______________________________________________________________________

(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Приложения:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________ / ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__"______________ г.

Подпись заявителя _____________________ заверяю _________________

(фамилия, инициалы) (должность,

______________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

"__"________________ г.

М.П.

--------------------------------

Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.

Приложение No. 2

к Временному порядку назначения и

осуществления страховых выплат по

обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

В ___________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ______________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ____________ No. ______________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

____________________________________________________________________ в

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате

страхового случая)

результате несчастного случая на производстве / профессионального

заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ____________

________________________________.

(наименование страхователя)

Являюсь ______________________________________________________________

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

умершего. Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а)

право на получение содержания в связи с ______________________________

(основание для

_____________________________________________________________________.

назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу _________________________________________

на лицевой счет No. __________________ в _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального

закона от 24 июля 1998 года No. 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут

ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых

выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих

изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать

отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

"__"_________________ ___________________________

(дата) (подпись заявителя)

______________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением

____ документов приняты "__"___________, зарегистрированы под No. ____

Недостающие документы должны быть представлены до "__"___________

М.П. ______________________________ _________________

(должность, подпись работника,

принявшего документы)

Оборот

Перечень

документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату страховых

взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении ухода

за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в

постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ...

14) .....

15) .....

Подпись ________________

Форма

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

__________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия ________ No. _____, выданное

__________________________________

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения в

связи с ______________________________________________________________

(указывается причина обращения)

Ранее страховое обеспечение получал __________________________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через _______________________________________

(указывается номер счета, наименование

______________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

______________________________________________________________________

и его полные платежные реквизиты)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

"__"___________ ____ г.

Подпись заявителя ___________________

Подпись ____________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

М.П.

______________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

должностного лица)