Отказ страховой при заболевании в поездке - можно ли оспорить, если симптомы были до неё?

349₽ VIP

Если что страховая -@льф@ стр@хование

Да, отказ можно оспорить: «кашель и насморк» не являются юридически тождественными причинам пневмонии или отита, если диагноз впервые установлен в период страхования.По смыслу ст. 929, 942 ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела» № 4015-1, страховым случаем является наступление конкретного заболевания, а не наличие неспецифических симптомов.«Причины» в юридическом смысле — это установленное заболевание или патологическое состояние, а не бытовые симптомы (кашель, насморк), если они не диагностированы как болезнь до начала страхового периода.Если пневмония диагностирована впервые в поездке, а отит возник спустя месяц после начала страхования, основания для отказа отсутствуют — это подтверждается судебной практикой (симптом ≠ заболевание).Отказ можно оспаривать через претензию страховщику, затем суд (ст. 16 Закона о защите прав потребителей).

«Причины» болезни

В российском праве ключевое – наличие причинно‑следственной связи, а не любых «симптомов до поездки».

По ст. 943 ГК РФ условия страхования (правила) действуют постольку, поскольку не противоречат закону, а по ст. 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» недопустимы условия, ухудшающие положение потребителя по сравнению с законом.

Почему отказ оспорим

- Диагноз пневмония впервые установлен в поездке; кашель/насморк до этого не доказывают существование именно пневмонии и отита до начала страхового периода.

- Бремя доказывания того, что заболевание было предшествующим и являлось причиной расходов, лежит на страховщике (ст. 56 ГПК РФ, ст. 10, 12, 16, 17 Закона «О защите прав потребителей»).

- Отит, возникший через месяц после начала поездки, тем более сложно обосновать как уже имевшееся заболевание. Что делать

- Письменная претензия в страховую с требованием выплаты, ссылаясь на ст. 943 ГК РФ и ст. 16 Закона о ЗПП и указывая, что предшествующие симптомы ≠ установленное заболевание и не доказана причинно‑следственная связь.

- При отказе – жалоба в Банк России (как мегарегулятор страхового рынка) и иск в суд по Закону о ЗПП (ст. 17, 22, 23, 13 – штраф и неустойка).

Здесь все зависит от условий договора страхования.

Большинство СК трактуют понятие «причины заболеваний» широко в этом смысле, считая причиной любые предшествовавшие симптомы или проявления болезней. Например, насморк и кашель часто рассматриваются, как предвестники инфекционных заболеваний дыхательных путей, таких как бронхит или пневмония.

Многие подобные страховки содержат исключения, ограничивающие возмещение расходов, если заболевание возникло до начала действия полиса или связано с хроническими заболеваниями лица.

Если получили отказ, направьте жалобу с указанием своих доводов.

Далее обжалуйте отказ СК в судебном порядке (ст. 131-132 ГПК РФ).

В суде свою позицию необходимо не только обосновать, но и доказать (ст. 56 ГПК РФ).

- см. ст. 927, 934 , 942, 943, 947 ГК РФ

Не факт что оспорите, если в поезд сели с симптомами заболевания. осложнение заболевания в виде пневмонии и отита, это как постфактум, а страховка заключена только во время нахождения застрахованного в общественном транспорте! см. ПРАВИЛА добровольного страхования жизни и здоровья УТВЕРЖДЕНЫ приказом генерального директора

ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» Слюсаря А.В. от 31.03.2023 № 61

3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ, СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. Страховыми рисками в соответствии с настоящими

Правилами признаются следующие события, не подпадающие под исключения из страхового покрытия:

---3.6.3. Только во время нахождения Застрахованного в

общественном транспорте.

---Если вам нужна подробная консультация. выберите юриста и лично к нему обратитесь, это платная услуга и стоит не как ВИП вопрос.

По закону страховым случаем признается событие, предусмотренное договором страхования, которое наступило именно в период действия страховой защиты. Страхователь обязан уведомлять страховщика обо всех обстоятельствах, влияющих на риск наступления события.

В Вашем случае ключевое значение имеет формулировка в договоре («причины заболевания возникли до начала поездки»).

Симптомы кашля и насморка сами по себе не являются заболеванием пневмонией или отитом.

Это лишь признаки возможных заболеваний, которые могли развиваться позже.

Причинами конкретного заболевания являются объективные медицинские факторы, вызвавшие развитие болезни, подтвержденные медицинским заключением.

Кашель и насморк до поездки могли быть признаками легкого простудного состояния, не имеющего отношения к последующей пневмонии или отиту.

Строго говоря, позиция страховой основана на формальном толковании условий договора.

Однако судебная практика показывает, что суды оценивают обстоятельства индивидуально, исходя из конкретных медицинских документов и фактического развития событий.

Для оспаривания отказа рекомендую:

Получить официальное медицинское заключение врача о причине возникновения каждого заболевания отдельно (пневмония, отит).

Направить претензию в страховую компанию с приложением медицинского заключения и указанием пункта Правил страхования, допускающего возмещение расходов при заболеваниях, начавшихся после начала путешествия.

Подать иск в суд, ссылаясь на положения Гражданского кодекса РФ (например, статья 929 ГК РФ о предмете договора имущественного страхования) и конкретные условия Вашего договора страхования.

Здравствуйте, Татьяна!

Отказ можно оспорить в судебном порядке. Позиция страховой о том, что симптомы (кашель) до поездки являются «причиной» для отказа, часто признается необоснованной, если диагноз (пневмония) был установлен впервые в период действия полиса.

Новый страховой случай → Заболевание, впервые диагностированное в страховой период, считается наступившим в этот период, даже если ему предшествовали неспецифические симптомы (Определение ВС РФ № 307-ЭС21-12210). Отит, начавшийся через месяц поездки, является самостоятельным случаем.

Правила полиса → Условие об исключении «причин» до поездки должно быть четко и недвусмысленно сформулировано и доведено до вас (п. 2 ст. 943 ГК РФ). Его трактовка не может быть произвольной.

Защита прав потребителей → Если суд признает отказ необоснованным, со страховой можно взыскать неустойку, штраф (50% от суммы иска) и компенсацию морального вреда (ст. 13, 15 Закона «О защите прав потребителей»).

Направьте страховой компании письменную досудебную претензию с требованием пересмотреть отказ, приложив медицинские документы, подтверждающие первичную постановку диагноза в поездке. При отрицательном ответе подавайте иск в суд по своему месту жительства. Рекомендую обратиться к адвокату для того, что бы ваши документы изучили, помогли составить иск и представляли интересы в суде.

Согласно Закону РФ "Об организации страхового дела" (ст. 945 ГК РФ) и типовым правилам страхования ВЗР, "причины" — это начальные проявления (симптомы), задокументированные в медкарте, а не только окончательный диагноз; страховая интерпретирует их как хронические или предсуществующие состояния для исключения ответственности.

Суды часто поддерживают страховщиков, если связь симптомов с болезнью доказана (например, кашель → пневмония), но требуют четких доказательств причинно-следственной связи.

Оспорить отказ реально через досудебную претензию в страховую, затем суд;

главный ключ в вашем вопросе — медицинские документы, подтверждающие, что пневмония возникла внезапно в поездке без связи с предшествующим кашлем (экспертиза нужна).

Страховая компания неправа. Диагнозы пневмонии и отита, поставленные впервые в период действия страховки, являются страховыми случаями. Легкие симптомы, отмеченные врачом до поездки, не являются причиной, которая обычно указывается в правилах страхования.

Понятие причины события ни в одном нормативном акте специально не раскрывается, поэтому действует понятие из соответствующих наук (правовых или медицинских). Причиной называется событие, с неизбежностью влекущее то или иное последствие.

Судя по тексту вопроса, вами заключён договор страхования медицинских расходов в путешествиях. Он заключается на основании Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства (утв. приказом АО "АльфаСтрахование" от 05.07.2024г № 162).

Ссылка на Правила страхования www.alfastrah.ru

Согласно п.1.2 Правил, по договору страхования, заключенному на основании настоящих Правил, страховщик обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) произвести страховую выплату, в том числе осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах застрахованному лицу. Факт заключения договора страхования подтверждается страховым полисом, выданным страхователю, если договором страхования не предусмотрено иное.

Этот вид страхования является личным страхованием, предусмотренным ст.934 ГК РФ, по которому страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Как указано в п.4.1.1 Правил страховщика, при наступлении страхового случая по страхованию непредвиденных расходов страховщик возмещает медицинские расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах по амбулаторному и/или по стационарному лечению в связи с получением травмы, в том числе челюстно-лицевой, отравлением, внезапным острым заболеванием или обострением хронического заболевания до устранения непосредственной угрозы жизни застрахованного.

То есть заболевание должно быть не любым, а внезапным и острым, либо обострением хронического заболевания, поэтому его причина имеет существенное значение.

Кроме того, как указано в п.5.3 Правил, договором страхования не покрываются (не являются страховыми случаями) и возмещению не подлежат убытки, понесенные застрахованным в результате события, имеющего признаки страхового случая, хотя и произошедшего в течение периода действия договора страхования, но причины наступления которого начали действовать до начала застрахованной поездки или до вступления договора страхования в силу (если застрахованная поездка началась до даты оформления договора).

В контексте страхования путешествий причины — это не симптомы (кашель, насморк), а заболевание (диагноз) или патологическое состояние, которое привело к страховому случаю.

Симптомы (кашель, насморк) — это проявления, которые могут быть следствием легкого недомогания (ОРВИ), аллергии, хронического состояния или начала серьезного заболевания. Диагноз (пневмония, острый отит) — это конкретное, клинически подтвержденное заболевание, которое и является причиной расходов.

Страховая компания пытается расширительно трактовать понятие "причины", приравнивая симптомы легкого недомогания к причинам заболевания, что не будет поддержано судом.

Обычный кашель и насморк за несколько дней до поездки — это, как правило, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Пневмония — это ее осложнение. Отит также часто является осложнением. С точки зрения медицины и страхового права — это разные страховые события. Вы покупали страховку от непредвиденных, внезапных заболеваний, которыми и являются пневмония и отит, развившиеся в поездке. Они не были диагностированы до начала поездки, их нельзя было предсказать с уверенностью.

Цель страхования путешествий — покрыть случайные, возникшие во время поездки проблемы. Легкое недомогание до поездки не означает, что у вас уже действовала причина в виде бактериальной пневмонии. Пневмония развилась внезапно и непредвиденно в период действия страховки.

Если бы вы знали, что у вас начинается пневмония, вы бы вряд ли отправились в поездку. Вы обратились к врачу, когда состояние резко ухудшилось уже в поездке, что и подтверждает внезапность случая.

В соответствии с правилами доказывания, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом (п.1.ст.56 ГПК РФ).

Поэтому именно на страховой компании лежит бремя доказывания, что симптомы кашля и насморка были непосредственной причиной пневмонии. Доказать это почти невозможно. Кашель и насморк могли пройти за день до поездки, а пневмония началась через несколько дней под влиянием новых факторов (например, акклиматизации, смены климата, нагрузки).

Вам не требуется оспаривать доводы страховщика, наоборот, обязанность доказать свои возражения лежит именно на нём. самом.

Здравствуйте, уважаемая Татьяна !

В данном Вашем случае, в силу ст.16 Закона РФ «О защите прав потребителей» недопустимы условия, ухудшающие положение потребителя по сравнению с законом. Предварительно необходимо направить письменную досудебную претензию страховой компании (п.2 ст.132 ГПК РФ).

В противном случае Вы вправе предъявить иск в суд о защите прав потребителей, о расторжении договора, взыскании денежных средств, процентов за пользование чужими денежными средствами (ст.395 ГК РФ), возмещения ущерба, прочих расходов и убытков (ст.15 ГК РФ), компенсации морального вреда (ст.151 ГК РФ), штрафа 50% от суммы за неудовлетворение в полном объёме в добровольном порядке требований потребителей в судебном порядке (ст.131-132 ГПК РФ).

Рад был помочь!

Татьяна, здравствуйте! Постараюсь ответить на Ваш вопрос так, чтобы не путать Вас сильно в нормах законодательства РФ. Ваша ситуация достаточно сложная, и страховая компания, скорее всего, пытается использовать пункт договора, который позволяет им отказать в выплате, если заболевание или его причины возникли до начала страхового периода. Однако, есть основания для оспаривания такого решения. Давайте разберем его с юридической точки зрения.

Да, это можно и нужно оспаривать. Ваша ситуация имеет хорошие шансы на успех, если правильно выстроить аргументацию и собрать доказательства.

Пути оспаривания отказа страховой компании:

Внимательно изучите договор страхования и правила страхования:

Точная формулировка пункта об отказе: Найдите точную формулировку пункта, на который ссылается страховая. Важно понять, как именно там определены "причины" и "до начала страхового периода". Иногда формулировки могут быть расплывчатыми, что дает вам пространство для маневра.

Определение "заболевания": Посмотрите, как в договоре определяется "заболевание" и "страховой случай".

Исключения из страхового покрытия: Убедитесь, что в договоре нет других пунктов, которые могли бы быть применены к вашей ситуации.

Соберите доказательства:

Медицинские документы:

Выписки из истории болезни: Получите полные выписки из медицинских учреждений, где вы лечились. В них должны быть указаны даты постановки диагнозов (пневмония, отит), результаты обследований, назначенное лечение.

Заключения врачей: Попросите врачей, которые вас лечили, дать письменные заключения о том, что пневмония и отит были впервые диагностированы в поездке и не являются прямым следствием ранее перенесенных легких симптомов. Особое внимание уделите тому, что кашель и насморк до поездки не были признаны предвестниками данных заболеваний.

Медицинские документы до поездки: Если вы обращались к врачу до поездки по поводу кашля и насморка, получите эти документы. Они могут подтвердить, что симптомы были легкими и не требовали серьезного лечения, а также что врач не предвидел развития более серьезных заболеваний. Если вы не обращались к врачу, это тоже может быть аргументом в вашу пользу (вы не знали о серьезности симптомов).

Билеты, бронирования, подтверждение пребывания в поездке: Это подтвердит, что вы находились в поездке в период возникновения заболеваний.

Переписка со страховой компанией: Сохраняйте всю переписку (письма, электронные письма) с страховой компанией.

Напишите официальную претензию (досудебное урегулирование):

Структура претензии:

Шапка: Кому (название страховой компании, адрес), от кого (ваши ФИО, адрес, контактные данные).

Основание: Укажите номер вашего договора страхования, дату его заключения, период действия.

Описание ситуации: Кратко изложите обстоятельства поездки, факт заболевания, диагнозы, даты их постановки.

Отказ страховой: Укажите, что страховая компания отказала в возмещении, ссылаясь на пункт договора (укажите номер пункта) о причинах, возникших до поездки.

Ваши аргументы:

Пневмония: Подчеркните, что диагноз пневмонии был поставлен впервые в поездке. Объясните, что кашель и насморк до поездки были легкими, кратковременными и не имели признаков, указывающих на развитие пневмонии. Приложите медицинские заключения, подтверждающие это. Если вы не обращались к врачу до поездки, укажите, что вы не имели оснований полагать, что эти симптомы приведут к серьезному заболеванию.

Отит: Особо подчеркните, что отит начался через месяц после начала поездки, что делает прямую причинно-следственную связь с симптомами до поездки маловероятной. Укажите, что отит мог быть вызван факторами, возникшими уже в поездке.

Несоответствие трактовки страховой: Объясните, что трактовка "причин" страховой компанией является чрезмерно широкой и не соответствует законодательству и здравому смыслу. "Причина" должна быть существенной, непосредственно ведущей к заболеванию, а не просто любым предшествующим симптомом.

Ссылка на законодательство (если применимо): Если вы знакомы с Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) или Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", можете сослаться на соответствующие статьи, касающиеся исполнения обязательств по договору страхования и порядка возмещения убытков. Например, статья 393 ГК РФ обязывает должника возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Страховая компания, отказывая в выплате без достаточных оснований, может нарушать свои обязательства.

Требование: Четко сформулируйте свое требование: возместить понесенные расходы в размере [укажите сумму] на основании договора страхования.

Срок рассмотрения: Укажите разумный срок для рассмотрения претензии (например, 10-30 дней).

Последствия: Предупредите, что в случае отказа или отсутствия ответа вы будете вынуждены обратиться в вышестоящие инстанции (например, Финансовому уполномоченному, суд).

Приложения: Перечислите все прилагаемые документы (копии медицинских справок, чеков, выписок, переписки и т.д.).

Подпись и дата.

ВАЖНО ! К сожалению, если все это не поможет, что маловероятно, придется обращаться в суд. Такое право Вам дает закон:

"Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации" от 14.11.2002 N 138-ФЗ (ред. от 15.12.2025, с изм. от 22.12.2025)

ГПК РФ Статья 3. Право на обращение в суд

1. Заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.

Вот такая неприятная ситуация и я Вас понимаю. Желаю Вам искренне удачи и просто отличного дня!

В данном Вашем случае, в силу ст.16 Закона РФ «О защите прав потребителей» недопустимы условия, ухудшающие положение потребителя по сравнению с законом. Предварительно необходимо направить письменную досудебную претензию страховой компании (п.2 ст.132 ГПК РФ).

В противном случае Вы вправе предъявить иск в суд о защите прав потребителей, о расторжении договора, взыскании денежных средств, процентов за пользование чужими денежными средствами (ст.395 ГК РФ), возмещения ущерба, прочих расходов и убытков (ст.15 ГК РФ), компенсации морального вреда (ст.151 ГК РФ), штрафа 50% от суммы за неудовлетворение в полном объёме в добровольном порядке требований потребителей в судебном порядке (ст.131-132 ГПК РФ).

Рад был помочь!

Здравствуйте, Татьяна.

Речь об альфе?)

______

Ваша ситуация подпадает под действие личного страхования, регулируемого ст. 934 ГК РФ, где страховой случай — это причинение вреда здоровью застрахованного лица в период действия договора. Согласно п. 4.1.1 и 5.3 Правил страхования, страховым случаем признается внезапное острое заболевание, возникшее в период действия договора, а не симптомы, имевшие место до поездки.

_______

Кашель и насморк — это не диагноз, а лишь проявления, которые могут быть связаны с множеством причин, не обязательно ведущих к пневмонии или отиту. Диагноз «пневмония» был впервые установлен в поездке, а отит возник спустя месяц после её начала, что подтверждает их внезапность и непредвиденность, как того требует страховое покрытие.

______

Страховая компания не вправе расширительно трактовать понятие «причины» и приравнивать симптомы к заболеванию, поскольку в медицинской и юридической практике причиной страхового случая считается именно установленное заболевание, а не его отдельные проявления. Согласно п. 1 ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать обстоятельства, на которые она ссылается. Страховая обязана доказать, что именно кашель и насморк до поездки были непосредственной причиной возникновения пневмонии и отита, а не просто предшествующими симптомами. На практике это невозможно, поскольку между симптомами и диагнозом может быть значительный временной и причинный разрыв, а заболевание могло развиться под влиянием новых факторов уже в поездке.

Таким образом, отказ страховой компании в возмещении расходов по медицинской помощи, оказанной в связи с впервые установленной в поездке пневмонией и отитом, не соответствует требованиям закона и условиям страхования. Причиной страхового случая является именно заболевание, возникшее и диагностированное в период действия договора, а не отдельные симптомы, имевшие место до поездки. Вы вправе требовать возмещения расходов, а обязанность доказывания обратного лежит на страховщике.

С уважением