Как написать заявление на выдачу копии выписки из амбулаторной карты в свободной форме? Что нужно указать в заявлении?

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Порядку выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 г. № 441 н (пункт 2 Порядка) медицинские заключения, справки, выписки из амбулаторной карты в том числе выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Выписку может получить ваш уполномоченный представитель на основании вашего письменного заявления и при предъявлении документа, удостоверяющего его личность и документа, подтверждающего, что он ваш полномочный представитель. (нотариальная доверенность, в которой вашему представителю вы доверяете получить сведения о состоянии вашего здоровья).

Здравствуйте Светлана

Можете написать заявление в произвольной форме.

Например так:

С ___ дата, год по ______ дата, год

я получала медицинские услуги в Вашем лечебном учреждении.

Согласно ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.12.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Прошу предоставить копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, включая:

Копию всей «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма 025/у), включая результаты проведенных мне диагностических и лабораторных исследований;

Выкопировку из журнала учета работы процедурного кабинета или иного манипуляционного кабинета, в котором ведется учет поставленных инъекции, проведенных перевязок, обработки ран, манипуляций (форма 029/у или иная произвольная форма);