Как правильно составить исковое заявление по статье 111 части 2 - запрос морального и материального вреда в случае нападения ломом

Исковое заявление статья 111 часть 2 как правильно составить заявление и запросить моральный вред и материальный.

Человек ломом выломал дверь, нанес пострадавшему удар ломом по голове. В следствие чего получена черепа мозговая травма, перелом височной кости. Далее пострадавший был не трудоспособен полтора месяца, 17 дней госпитализации и 27 дней был на больничном на амбулаторном лечении. Входная дверь ремонту не подлежала, была выломана вместе с косяком. Так как дверь была нужна срочно, покупали бу, чека нет, есть расписка от человека который продавал и устанавливал, о получение денежных средств за установку и продажу двери. На момент нетрудоспособности. Потерпевший был только устроен на работу на момент происшествия, справка 2 ндфл есть за текущее время. Еще из документов есть заключение из больницы, больничные листы.

Виновник вину признает, возместить готов, но в суде просят от потерпевшего исковое заявление, где нужно все расписать.

Вопрос, как его грамотно составить, что писать в маральном, что в материальном? В двух словах: дверь обошлась в 15 тысяч средний доход в месяц 35 морально испытывались страдания на голове присутствует шрам тугоухость на левое ухо пойдет ли справка о доходах на сегодняшний день? Т.к на тот момент человек был только устроен и сразу попал на больничный? Это материальный ущерб?