Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом ФССП России от 18.01.2018 № 20

Форма

(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах)

Заявление

должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через

представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель .

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

серия номер выдан « » г.

.

(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя:

.

Контактные телефоны заявителя: .

(указываются номера телефонов с кодом города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): .

1.* Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», через моего представителя

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Номер удостоверения адвоката: .

Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименование реестра: .

Контактные телефоны представителя: .

(указываются номера телефонов с кодом города)

Адрес электронной почты представителя: .

Почтовый адрес представителя: .

2.* * При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».

Заявление составлено « » г.

Подпись заявителя

(фамилия, имя и отчество (при наличии)