Даже при туберкулезе. Подскажите как писать отказ.

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ

ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________,

реквизиты документа, подтверждающего право представлять

интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его

течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь

каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в

случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный представитель) _________________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Врач _____________________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)