Как написать заявление о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии государственным служащим?

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

__________________________________________________________________________,

(указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная

доплата к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ______________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________

___________________________________________________________________________

-------------------------T------------------------------------------------¬

¦Наименование документа, ¦ ¦

¦удостоверяющего личность¦ ¦

+------------------------+----------------------T-----------T-------------+

¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан ¦ ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Дата рождения ¦ ¦

+------------------------+------------------------------------------------+

¦Место рождения ¦ ¦

L------------------------+-------------------------------------------------

--¬ --¬

Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

L-- L--

Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________

(указывается федеральный закон, нормативный

правовой акт, в соответствии с которым

гражданин получает пенсию)

__________________________________________________________________________,

Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,

--¬ --¬

¦ ¦ осуществляю ¦ ¦ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)

L-- L--

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________

-------------------------T------------------------------------------------¬

¦Наименование документа, ¦ ¦

¦подтверждающего ¦ ¦

¦полномочия представителя¦ ¦

+------------------------+----------------------T-----------T-------------+

¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан ¦ ¦

L------------------------+-------------------------------------------------

-------------------------T------------------------------------------------¬

¦Наименование документа, ¦ ¦

¦удостоверяющего личность¦ ¦

¦представителя ¦ ¦

+------------------------+----------------------T-----------T-------------+

¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦

+------------------------+----------------------+-----------+-------------+

¦Кем выдан ¦ ¦

L------------------------+-------------------------------------------------

3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

___________________________________________________________________________

(указывается федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Я предупрежден(а):

___________________________________________________________________________

(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта,

о которых предупрежден гражданин)

5. К заявлению прилагаются документы:

-----T--------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Наименование документа ¦

¦п/п ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

+----+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦

L----+---------------------------------------------------------------------

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении

ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

--------------T----------------------T------------------------------------¬

¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦

¦ заполнения ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦

¦ заявления ¦ ¦ ¦

+-------------+----------------------+------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦

L-------------+----------------------+-------------------------------------