В ____________________________________________

(наименование структурного подразделения

территориального подразделения

Федеральной службы судебных приставов России)

_____________________________________________

(Ф.И.О. судебного пристава-исполнителя)

от ___________________________________________

(Ф.И.О. должника)

адрес: ______________________________________,

телефон: ____________________________________,

адрес электронной почты: ____________________,

гражданство:_________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________________,

исполнительное производство N ________________

Заявление

о сохранении заработной платы и иных доходов

ежемесячно в размере прожиточного минимума

"___"_________ ____ г. судебным приставом-исполнителем _______________ (Ф.И.О. судебного пристава-исполнителя) на основании _____________________ (наименование и реквизиты исполнительного документа) возбуждено исполнительное производство о взыскании с ________________________ (Ф.И.О. должника) в пользу ____________________________________ (наименование или Ф.И.О. взыскателя) __________________ (существо обязательства) в размере _______ (__________) рублей.

________________________ (Ф.И.О. должника) относится к социально-демографической группе населения (отметить "V" нужный вариант):

трудоспособное население

пенсионеры

дети

На основании изложенного и в соответствии с п. 4 ст. 4, ст. 64.1, ч. 5.1 ст. 69 Федерального закона от 02.10.2007 N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" прошу сохранять заработную плату и иные доходы ежемесячно в размере прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (прожиточного минимума, установленного в субъекте Российской Федерации по месту жительства должника-гражданина для соответствующей социально-демографической группы населения, если величина указанного прожиточного минимума превышает величину прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации) при обращении взыскания на мои доходы, находящиеся на счете ________________________________________ (реквизиты банковского счета), открытом в _________________________________________ (наименование и адрес банка или иной кредитной организации, обслуживающей банковский счет).

Приложение:

1. Документы, подтверждающие наличие у должника ежемесячного дохода, сведения об источниках такого дохода.

2. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем должника).

"___"_________ ____ г.

Должник (представитель):

________________ (подпись)/________________________ (Ф.И.О.)