Медицинское свидетельство о смерти должно быть учётной формы какой?

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 апреля 2021 г. N 352н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____

4. Дата смерти: число ___ месяц ________ год ____ час. ___ мин. __

5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект

Российской Федерации

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___ комн. ___

┌─┐ ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

в другом месте │6│

└─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____ месяц ______ год ____

число месяцев ______ число дней ______ жизни

8. Место рождения: субъект Российской Федерации __________________________

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐

│ Наименование медицинской организации │ │ Код формы по ОКУД _________ │

│ (индивидуального предпринимателя, │ │ │

│ осуществляющего медицинскую │ │ │

│ деятельность) │ │ │

│ ___________________________________ │ │ │

│ адрес места нахождения ____________ │ │ │

│ ___________________________________ │ │ Медицинская документация │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ Учетная форма N 106/У │

│ Номер и дата выдачи лицензии на │ │ Утверждена приказом │

│ осуществление медицинской │ │ Минздрава России │

│ деятельности: _____________________ │ │ от "__" _____ 2021 г. N ___ │

└────────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____

4. Документ, удостоверяющий личность умершего: _____ серия ___ номер _____

кем и когда выдан _____________________________________________________

5. СНИЛС ________________

6. Полис ОМС ________________

7. Дата смерти: число месяц год час. мин.

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект

Российской Федерации

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

┌─┐ ┌─┐

9. Местность: городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

10. Место смерти: субъект Российской Федерации ____________________________

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

┌─┐ ┌─┐

11. Местность городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

12. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

в другом месте │6│

└─┘

13. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:

┌─┐ ┌─┐

доношенный (37 - 41 недель) │1│ недоношенный (менее 37 недель) │2│

└─┘ └─┘

┌─┐

переношенный (42 недель и более) │3│

└─┘

14. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

┌─┐

│1│

масса тела ребенка при рождении (грамм) ───┴─┘ каким по счету был

┌─┐

│2│

ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ───┴─┘

┌─┐ ┌─┐

│3│ │4│

дата рождения матери ───┴─┘ возраст матери (полных лет) ───┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│5│ │6│ │7│

фамилия матери ───┴─┘ имя ───┴─┘ отчество (при наличии) ───┴─┘

┌─┐

15. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│

└─┘

┌─┐ ┌─┐

не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│ неизвестно │3│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

16. Образование: профессиональное: высшее │1│ неполное высшее │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

среднее профессиональное │3│ общее: среднее │4│ основное │5│ начальное

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│6│ дошкольное │7│ не имеет начального образования │8│ неизвестно │9│

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

17. Занятость: работал(а) │1│ проходил(а) военную или приравненную к

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

ней службу │2│ пенсионер(ка) │3│ студент(ка) │4│ не работал(ла) │5│

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

прочие │6│ неизвестно │7│

└─┘ └─┘

--------------------------------

В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13 - 14,

пункты 15 - 17 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный Коды по

период времени МКБ

между началом

патологического

процесса и

смертью

┌───────────────┐

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

I. а) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

б) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению причины, │ │

указанной в пункте "а") │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

в) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

г) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и

отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая

употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других

токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

(название, дата)

┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания беременности

└─┘

┌─┐

│3│; кроме того в течение 43 - 365 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │4│

└─┘

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),

заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя _______________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____

___________________________________________________________________________

_______________________ СНИЛС получателя (при наличии) ____________________

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌─┐

18. Смерть произошла: от заболевания │1│, несчастного случая: не связанного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

с производством │2│, связанного с производством │3│, убийства │4│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

род смерти не установлен │8│

└─┘

19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от

военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти -

указать дату травмы (отравления): число __ месяц __________ год ____

час. __ мин. ___, а также место и обстоятельства, при которых произошла

травма (отравление) ___________________________________________________

┌─┐

20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

лечащим врачом │2│, фельдшером, акушеркой │3│,

└─┘ └─┘

┌─┐

врачом-патологоанатомом │4│, врачом - судебно-медицинским

└─┘

┌─┐

экспертом │5│.

└─┘

21. Я, врач (фельдшер, акушерка)_____ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

должность ____________________________________________________________,

┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской

└─┘

┌─┐ ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за пациентом │3│, вскрытия

└─┘ └─┘

┌─┐

│4│ мною установлены причины смерти.

└─┘

22. Причины смерти: Приблизительный Коды по МКБ

период времени

между началом

патологического

процесса и

смертью

┌───────────────┐

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

I. а) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

б) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению причины, │ │

указанной в пункте "а") │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

в) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

г) │ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и

отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая

употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других

токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

(название, дата)

┌───────────────┬┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ ││ │ │ │.│ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┴─┴─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┼───────────────┤└─┴─┴─┘.└─┘

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────┴───────────────┘└─┴─┴─┘.└─┘

23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

┌─┐ ┌─┐

│1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│,

└─┘

┌─┐

в процессе родов │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности │4│.

└─┘

25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки),

заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

____________________________________________ Подпись __________________

Руководитель (иное уполномоченное лицо ) медицинской организации,

индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть) __________ ____________ _____________________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения

медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

--------------------------------

В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст. 3067).