Форма заявления о выдаче нового страхового пенсионного свидетельства (смена фамилии)

+-----+

Форма АДВ-2 Код по ОКУД | |

+-----+

Заявление

об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

+-----------------------------------------------------------------------+

|Страховой номер . . . .-. . . .-. . . . . . . |

| ------- ------- ------- ------ |

| |

|Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве |

|Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| |

|Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) |

|Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|Пол . . (м/ж) |

| --- |

|Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года |

| ----- ----------------- --------- |

| |

|Место рождения: |

| город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . |

| ------------------------------- |

| район . . . . . . . . . . . . . . . . |

| ------------------------------- |

| область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . |

| ------------------------------- |

| страна . . . . . . . . . . . . . . . . |

| ------------------------------- |

|Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| |

|Адрес постоянного места жительства |

|Адрес индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . |

|регистрации ------------- ----------------------- |

| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| |

|Адрес места индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . |

| -------------- ----------------------- |

|жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

|фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| (заполнять при отличии от адреса регистрации) |

| |

|Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| (домашний и/или рабочий) |

| |

|Документ, удостоверяющий личность |

|Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| (указать название документа: паспорт, удостоверение |

| личности и др.) |

|Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| ------------------------ -------------------------- |

|Дата выдачи ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года |

| ------ ----------------- --------- |

|Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |

| --------------------------------------------------- |

| |

+-----------------------------------------------------------------------+

Дата заполнения Личная подпись

". . ." . . . . . . . . . . . . . года застрахованного лица _________

----- --------------- ---------